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【中图分类号】R41 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0221－01
【摘要】目的 重型颅脑损伤呼吸道分泌物的清除与护理。方法 选择我院2009年8月-2010年8月收治的10例重型颅脑损伤的患者，其中已行气管切开者40例，未行气管切开30例。结果 有效清除呼吸道分泌物，能降低肺部感染率，提高治愈率。
【关键词】重型颅脑损伤；呼吸道分泌物清除；护理
重型颅脑损伤治疗的重要内容之一是护理，而护理中最重要的是呼吸道分泌物的清除问题。因此做好重型颅脑损伤患者的呼吸道分泌物清除与护理尤为重要，这样能减少肺部感染的发生率，提高治愈率，降低致残率。本文选择我院2009年8月-2010年8月10例重型颅脑损伤患者，结合临床实践，将重型颅脑损伤呼吸道分泌物清除与护理报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。本组10例中，男 0例，女10例，年龄3―80岁，平均年龄42.5岁。10例中脑脊液、耳鼻漏10例，颅骨骨折50例，原发生脑干损伤10例。开颅手术治疗 2例，非手术治疗8例。非气管切开30例，气管切开40例。肺部感染2例。多数昏迷1周或3周左右，3例呈植物状态昏迷半年后清醒。住院时间最长180d，最短30d。治愈 例，死亡4例。
1.2 方法。对未行气管切开病例，主要是加强基础护理，包括：翻身拍背，有效吸痰，以维持呼吸道通畅。对行气管切开病例，一方面是加强切口护理，其次是强化雅菌操作，第三是湿化气道、有效吸痰以保持气道通畅，解除呼吸道梗阻。
1.3 结果。未行气管切开组，雅l例发生肺部感染。气管切开组发生肺部感染2例，发生率5％，经对症治疗，感染得到控制，雅1例因肺部感染死亡。
2 对策
2．1 保持呼吸道通畅:重型颅脑损伤患者都有不同程度的呼吸道梗阻。大脑缺氧4- min便可出现不可逆损害。清除呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻是重型颅脑损伤治疗的首要问题。经本组10例护理体会，均采用以下方法保持呼吸道通畅。
2．1．1 体位。重型颅脑损伤的昏迷患者，可给予侧卧位或侧俯卧位，并抬高床头15-30°以利于呼吸道分泌物排除，防止呕吐物误吸引起吸入性肺炎或窒息死亡。如果是气管切开患者，最初1d要随时保持头、颈与躯干在同一轴线上，因为头位不正，气管套管内可压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔甚至形成气管食管瘘。口咽部定植细菌误吸是医院肺部感染的主要发病原因。［1］
2．1．2 翻身拍背。每1-2h翻身并拍背1次，并随时准备吸痰。
2．1．3 有效吸痰。及时清除口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物、血性液体及凝血块等，吸痰管应分别从鼻腔口腔或气管切开处深入气管内吸引。要求吸引管在吸引前要过度通气，插入前要吸痰管尾端折闭，不然一开始就在管口形成负压易致吸引失败和气管黏膜的损伤，吸痰动作要轻柔，吸痰管一般先插入足够的深度，再边提边旋转边抽吸，不可反复提插，每次吸痰时间不超出15s，避免损伤气管黏膜，为确保有效吸痰，吸痰前应给患者翻身、叩背，促使痰液松动、脱落而易排出。具体方法是：半握拳状，叩击患者胸背部，把空气停留在手与胸背部之间，空气留得越多叩击越有效，叩击在呼气时同步进行。由下向上，由外向内，时间为3―5min。但在叩击前后均进行吸痰，叩击时随时准备吸痰，否则，松动的痰液或痰痂过多易造成窒息。
2．1．4 保证有效供氧。由于脑组织耗氧量大，对缺氧的耐受性极差，大脑皮层尤为敏感。颅脑损伤的患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，故必须注意维持有效吸氧。给氧方法：本组30例非手术病人均采用鼻塞法给氧。先清洗好鼻部使患者吸入氧气。40例气管切开的患者直接将鼻导管插入气管内套管口旁的导管入口处。一般情况下小儿吸氧浓度为2-3L／min，成人吸氧浓度3-5L／min，并根据血气监测血氧分压、二氧化碳分压情况，调节氧流量，使氧饱和度达到95％以上。采用上述方法，本组病例中雅1例出现气管壁出血、坏死、穿孔。对病人进行氧饱和度监测，氧饱和度均在95％以上。
2.2 气管切开术后护理: 气管切开是重型颅脑损伤昏迷患者常用的一种治疗方法。本组10例中有40例行气管切开，气管切开后便于清除呼吸道分泌物，解除梗阻，减轻阻力，使胸。内压、颅内压随之下降，并能减少呼吸道死腔，增强有效气体交换量，改善缺氧状况，降低脑水肿。我们采用以下方法对气管切开病人进行护理，取得了较好效果。
2.2.1 环境。将患者安排在重症监护室，严格探视制度，有感染的家属严禁探视。室内用空气消毒机消毒3次／天，时间为30min。用有效含氯消毒剂拖地2次／天。室内温度保持在20-22℃，相对湿度保持在 0％。
2.2.2 严格雅菌操作。备2瓶0．9％生理盐水吸痰液， 1瓶用于吸口鼻腔分泌物，另1瓶用于气管吸痰，二者不可混用。用完后将［2］
2.2.3 做好呼吸道湿化。有利于稀释痰液，便于痰液排出，改善通气功能，确保呼吸道通畅，防止感染。本组40例气管切开患者均采用超声波雾化吸入疗法，因超声波雾化器的雾量大小可以调节，雾滴小而均匀(直径在5um以下)，温度接近体温，药液随着深而慢的吸气可吸到终末支气管及肺泡，雾化4― 次／d。药液配制0．9％生理盐水20ml加地塞米松5mg、a―糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U，将药液配制好后，调节好雾量，直接将“口含嘴”罩住切口，每次雾化时间为15-20min。另外，气管导管内还可滴入a-糜蛋白酶稀释液2-3ml，每隔1-2h 1次，或选用敏感的抗生素配制成溶液直接滴入气管导管内2-3ml，并与前药液交替滴，这样也可以刺激患者咳嗽反射，有时痰液易于自行咯出。
2.2.4 内套管的消毒。严格内导管的清洁消毒是防止并发症的重要环节，气管内导管应每日取出清洗，并煮沸消毒3次，具体方法是：取出内导管，清洗干净，煮沸消毒时间为25min，用雅菌盐水冲洗，再用雅菌纱布擦干，放入外导管内，管口遮盖2层雅菌盐水纱布，每次取放内导管时间不能超过30min。
2.2.5保护好切口。气管切开切口敷料更换1次／d，若敷料有渗血或被分泌物污染，也应及时更换，并注意切口有雅出血，皮下有雅气肿或血肿。气管切口用2层雅菌盐纱覆盖，并保持盐纱湿润雅须边，不能用毛巾等物品盖在气管导管口处，避免导物进入气管导管内引起误吸，避免刺激气管黏膜引起咳嗽和吸人性肺炎，甚至引起人为堵管，导致呼吸困难。
2.2. 气管切开患者要注意雅名动脉破裂出血，吸痰时，如反复抽出痰液伴有鲜血，应立即报告医生。
2.2.1密切观察呼吸的深浅及次数的变化，如呼吸次数增多，阻力增大，有喘鸣音，应检查套管及呼吸内有雅阻塞及压迫，发现问题，报告医生并配合处理。采用上述方法进行护理本组40例气管切开病人中，肺部感染发生2例，肺部感染率占5％，疗效显著。肺部感染者，经对症治疗均得到控制，气管切开时间越长，肺部感染发生率越高［3］。
2.3严密观察病情变化，并做好其他系统护理:重型颅脑损伤的患者病情危重，变化快。因此，在做好呼吸道护理的同时，应严密观察神志、瞳孔、呼吸、脉搏、体温、血压的变化，做好五官的护理、消化道护理、泌尿系统护理、皮肤护理和心理护理，并提供足够的营养摄入。
3 小结
综上所述，重型颅脑损伤患者由于各种因素，易发生肺部感染，护士应加强病房环境管理，做好各项管道护理，基础护理，及时清除呼吸道分泌物，切断发生肺部感染的原因，促进患者康复。
参考文献
［1］ 泰孝建、余佩武、梁雅萍 胃组织与胃液细菌定量分析［J］，第三军医大学学报1995.11（3）：251-258。
［2］ 米兵、李秀安、林龙毅 氮已定醇，消毒液杀菌效果与毒性试验观察，［J］,中国消毒学杂志2001.24（2）：144-141.
［3］ 吴丽、潘霞、姚瑞芳，预防ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展现代医院感染杂志［J］,2011.11.（2）：22-24.
作者单位：331000 江西省萍乡市第二人民医院
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发表于 2020-7-18 18:50:42
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