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【【摘要】】目的：探讨医源性胆道损伤的原因及防治措施。方法：2002年12月~2010年12月共诊治医源性胆道损伤1例临床资料作回顾性分析。结果： 1例均行手术治疗，其中1例行胆总管端-端吻合，T管支撑引流；1例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合；行副肝管结扎，胆总管切开T管引流1例；胆管修补+ T管引流1例；周边性肝门空肠围套式吻合3例。结论：掌握解剖变异、疾病病理改变及正规手术操作技术是防止损伤的关键。发生胆道损伤，根据损伤情况和术后时间选择不同的处理方法。
【关键词】医源性；胆道损伤；T 管引流；胆肠吻合
【中图分类号】 R413. 【文献标识】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0029-01
【Abstract】Objective：To study the causes and management ofiatrogenic bile duct injury. Methods：1 cases ofiatrogenic bile duct injury admitted from Dec 2002 to Dec 2010 were studied retrospectively. Results：1 cases were performed. The operative methods were: biliary duct end-to-end anastomosis with T-tube drainage in 1 case, cholangiojejunal Roux-en-Y anastomosis in 1case, accessory hepatic duct ligation with T-tube drainage in 1 case, bile duct repair with T-tube drainage in 1 case and hepatic portal-jejunum anastomosis in 3 cases. Conclusions：Master anatomic variation, disease pathological changes and standard surgical techni ue is to prevent the injury. If it occurs during operation the different treatment approaches should be selected according to various injuries.
【Key words】Iatrogenic； Bile duct injury；T-tube drainage；Cholangiojejunostomy
医源性胆道损伤是胆道外科较为严重的并发症，多发生于胆囊切除术中，特别是随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆道损伤的概率明显增加，其原因和防治一直是讨论的热点问题。我院从2002年12月~2010年12月共诊治医源性胆道损伤1例，其中开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，腹腔镜胆囊切除术 例，现就其原因及防治方法讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人1例中，男1例，女 例，年龄31~ 1岁，平均54岁。在所有胆道损伤病人中，行腹腔镜胆囊切除术 例，开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，急诊腹腔镜胆囊切除术3例。
1.2 损伤部位及类型
副肝管损伤1例；电灼伤胆管壁2例，其中1例致胆管壁大面积缺损；胆管横断伤4例，其中3例为急诊腹腔镜胆囊切除术，1例开腹胆囊切除及胆总管探查术。
1.3 临床诊断
2例胆管横断伤为术中诊断，表现为创面漏胆和术者发现胆管壁不连续，其中1例为开腹胆囊切除及胆总管探查术。另5例胆道损伤于术后发现，表现为腹腔引流管引流出胆汁1例、胆汁性腹膜炎2例、梗阻性黄疸2例。胆汁性腹膜炎病人经B超及腹腔穿刺确诊，梗阻性黄疸病人经上腹部CT及ERCP检查明确诊断。
1.4 处理方法
本组1例均行手术治疗。2例胆总管横断伤术中即时发现，1例行胆总管端-端吻合，T管支撑引流；1例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。术后发现5例，行副肝管结扎，胆总管切开T管引流1例；胆管修补+ T管引流1例；周边性肝门空肠围套式吻合3例。
2 结果
1例患者均获随访，随访时间 个月至5年。3例患者雅临床症状，影像检查雅异常；偶发胆管炎，经保守治疗能控制3例；1例患者经两次手术后，终因胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1医源性胆道损伤的原因
3.1.1手术因素
开腹手术时，麻醉欠佳、术野暴露不充分、配合不协调、出血时盲目钳夹止血至胆总管损伤，本组1例开腹胆囊切除、胆总管探查患者即因上述因素至胆总管横断，遂行胆总管端-端吻合，T管支撑引流 月治愈。在腹腔镜胆囊切除术中，未重视单极高频电刀对胆管壁的热传导损伤，本组发生2例。资料显示，有12%的胆管损伤由高频电刀所致[1]。
3.1.2 病理因素
急性结石性胆囊炎时，Calot三角区组织炎症充血、水肿，解剖结构难以辨认，肝外胆管牵拉移位，致胆管损伤。本组3例因此原因损伤。另外，肝脏疾病致胆囊位置改变、萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合症、肥胖、上腹部手术史亦是导致胆道损伤的重要病理因素。
3.1.3 解剖因素
胆道的解剖存在着诸多的变异。肝门部副肝管的出现与变异，胆囊位置的变异，胆囊管汇入右肝管及汇入位置过高或过低，短胆囊管，胆囊动脉、肝右动脉走行异常均增加了手术的难度，使胆道损伤的概率增加。
3.2医源性胆管损伤的预防
胆道损伤重在预防，通过本组病例的诊治，我们有如下体会：（1）思想上充分重视每一例手术，充分认识胆道手术所潜在的危险及胆道损伤所带来的严重后果，提高医师的责任心；（2）熟悉胆道的各种解剖变异及相关的基础理论知识，提高胆道手术开腹和腹腔镜下的操作技艺；（3）开腹手术时应有良好的麻醉及充分的术野暴露，助手之间配合要协调；（4）严格掌握手术指征，急性结石性胆囊炎症病例病史不宜超过12h；（5）腹腔镜胆囊切除术时，重视可能发生的热电效应对胆道的损伤，合理使用解剖分离方法。我们于3500余例腹腔镜胆囊切除手术实践中，总结出了胆囊管逆行分离法[2,3]应用于临床，实践证实，该方法可有效降低胆道损伤的发生概率。
3.3医源性胆管损伤的处理
医源性胆管损伤的处理应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，根据胆道损伤的时间、类型、胆道周围的病理情况及术者的技术水平采取不同的处理方法，多为副肝管结扎、胆管壁修补+T管支撑引流、胆管直接对端吻合、胆/肝肠吻合[4]。
3.3.1术中发现胆道损伤的处理
术中即时发现胆道损伤，即时处理，乃是胆道损伤的最佳手术时机[5]。本组2例胆总管横断伤术中即时发现，经直接对端吻合及胆总管-空肠Roux-en-Y吻合处理，术后效果良好。手术应注意以下策略：（1）对端吻合时两断端适当休整，保证胆管两端血供充分，吻合口雅张力。（2）吻合口宜采用4-0或5-0可吸收线单层间断外翻缝合。（3）选择适当T管，从吻合口上端或下端另戳孔引出。T管支撑引流不少于 个月[ ]，以避免胆道狭窄。（4）胆肠Roux-en-Y吻合吻合时，应选用端侧吻合，保证吻合口够大，可向上剖开左肝管横部，以增加吻合口径。
3.3.2 术后发现胆道损伤的处理
术后发现胆漏，若流量大于200ml每天，可行腹腔镜探查，如为副肝管损伤，且直径小于2mm者，可直接结扎加腹腔引流，直径大于3mm者以内引流术为宜。对胆管侧壁的穿洞伤，可直接修补缝合置T管支撑引流。若胆漏致腹腔感染较重时，可先行腹腔引流，2-3月后，待一般情况改善，炎症消散后行确定性手术。基层医院行肝门空肠围套式吻合时，宜将胆管断端翻转缝合以肝包膜上，使之成“喇叭口”状，并置入支撑管引流 个月以上，以防狭窄。当然，条件允许时行黏膜对黏膜的胆管空肠Roux-en-Y吻合术才是较理想的手术方式。
参考文献
[1]黄志强．黄志强胆道外科[M]．山东：山东科学技术出版社，1999．415．
[2]刘晓辉，李桂良，陆光美，等．胆囊管逆行分离法在14 0例腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]．中国微创外科杂志，200 ， (10)：159-1 0．
[3]刘晓辉，谢开斌，李桂良，等．胆囊管逆行分离法在急性胆囊炎LC中的应用[J]．肝胆外科杂志，2009，11(4)：298-299．
[4]彭淑牖，何小伟．医源性胆管损伤手术修复的要点[J]．外科理论与实践，2009，14(2)：144-14 ．
[5]刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等．医源性胆管损伤的原因及处理[J]．中国实用外科杂志，1999，19(8)：411-413．
[ ]郭善禹，孙建民．支撑导管内加压防治胆肠吻合口狭窄的超微结构研究[J]．中华外科杂志，1995，33（10）： 2 - 29．
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