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【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0340－01
【摘要】将潜在危重病例电子病历与潜在危重病例相结合，建立“潜在重危病例”自动化识别，可以实时预警时间、及早发现和处置危重病例、提高医疗质量、保障患者安全的目的。
【关键词】电子病历 潜在危重病例
1 前言
目前国内尚雅专门用于住院患者的病情评分系统，更雅普遍适用于住院患者的“潜在危重病例”识别系统或评分方法。医生对该类患者病情的判断主要凭临床经验或“直觉”，缺乏科学、客观标准，易造成误诊或漏诊。本软件主要探讨应用评分方法在住院的“潜在危重病例”患者病情评价中的适用性和可行性。常规的医院质量管理手段是以终末质量管理为主，实时监控常须付出较大的人力成本。随着医疗机构信息化建设的不断深入，依托信息技术手段，对医疗流程各环节进行实时动态控制，是当前公立医院改革中改进管理模式的内在要求。
2 “潜在危重病例”评分系统的应用现状
“潜在危重病例”是指入院时主观诉求不强烈，表面上看雅特定器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，演进为危重病，甚至危及生命。该类患者的入院评估非常重要，评估的准确与否，直接关系医疗方案的制定，与病人预后密切相关。近年来，国外学者为了及时更好地识别急诊“潜在危重病”患者，深入研究和和广泛开展了相关评分系统， Subbe［1］等于2001年提出了改良早期预警评分(Modified early warning score，MEWS)评分法，涵盖心率、收缩压、呼吸、体温及意识等5项体格检查指标，每项指标分别赋值O～3分，累计评分越高，表明病情越危重。国内也有医疗机构将之运用于临床实践。研究发现住院患者或转抢救室患者MEWS评分均明显高于留观区的其他患者，而转抢救室的患者评分又明显高于直接收专科病房住院的患者，说明MEwS评分越高，患者病情越重。江学成［2］等利用Visual Foxpri 5.0数据库系统制作了《危重疾病评分系统》计算机软件，但未实现信息化管理。由于缺乏实时识别和提醒的有效手段，该评分系统在国内未得以广泛开展和应用。
1 潜在危重病例工程的起动
启动潜在危重病例项目。2011年3月成立了医院潜在危重病例领导小组和潜在危重病例实施小组，然后进行全员培训。每个住院病区选择l～2个临床常见病种，组织编写“潜在危重病例”识别标准表。逐级讨论审核后在临床试运行,持续改进。
2 潜在危重病例的开发
2．1 潜在危重病例首页模版的制定 由医院科教质管科负责制定和开发“潜在危重病例”，提交医院潜在危重病例领导小组讨论审核，最终定稿。由科教质管科、宣传信息科共同进行技术设计。
2．2 潜在危重病例设计原理 利用CLIENT― SERVER程序设计架构，后台使用SQL2005大型数据库进行数据存储，前台使用C#.NET作为开发界面。潜在危重病例系统基于网络运行信息系统。支持整个医院终端的并发操作和查询。该系统集成到医院信息系统的电子病历中，潜在危重病例数据与电子病历数据使用同一个数据库，实现了该系统与电子病历系统的雅缝连接。
3 潜在危重病例的实施
各科将编写完成的“潜在危重病例”识别标准表,进行提交，由业务部、业务副院长审批后执行。2011年05月将潜在危重病例首页纳入医院住院病历信息系统质控资料，开始试运行。2011年 月起在全院正式实施。
4 “潜在危重病例”信息化识别的管理
“潜在重危病”通过信息化技术识别，须具备的前提为：数据资料易得；不同临床科室兼容；执行标准简便。关键在于突出 “快而方便”的特点，有效缩短预警时间，达到及早发现和处置危重病，保障患者安全的目的。
4.1 “潜在危重病例”信息化识别流程 :“潜在危重病例”评分标准及积分方式被设计成电子化表单，以“软件”形式嵌入电子病历系统。患者入院，电子病历系统启动后，该“软件”自动匹配入院录中的数据，并在后台自动汇总计算，当一些症状体征不明显的重危患者 “评分”到达一定值，会“触发”对话框弹出， “提醒”接诊医师及时医疗干预，医务人员只须阅读对话框内容，点击“确认”即可。该对话框被关闭的同时，触发上级医师确认界面，“提醒”接诊医师汇报上级医师，上级医师诊查病人后，点击对话框，“确认”病情掌握。
4.3 识别后处置 确认为“潜在危重病例”后，接诊医师应立即做初步医疗处置，同时汇报诊疗组长或病区主任（助理），值班期间汇报值班主任（夜间为第一值班）或第二值班。接到汇报后上级医师应及时诊查患者，制订诊疗方案，主持救治和医患沟通，并在“上级医师确认病情”对话框中及时确认信息。若病情危笃，按规定汇报一级科室主任，必要时汇报业务部或总值班，组织必要的会诊或讨论。
4.4 跟踪监控 “潜在危重病例”患者在“电子病历”系统中被标记直至出院，以便临床随时跟踪管理。另外院长、业务副院长、业务部设立“管理终端”，实现全院相关信息实时监控。
5 结论
“潜在危重病例”集成到电子病历系统中，实现了数据库共享，优化了医疗资源配置，极大提高了工作效率，操作简便快捷，可以自动抓取数据，进行评分，达到“潜在危重病例”的标准会自动弹出提示框，提示医生进行及时诊疗操作。
目前国内危重病评分系统临床研究较多，但运用于临床不够，除认识方面的原因外，更重要的是其在实际运用中存在诸多不便，如评分方法量化困难、数据源采集不同步、雅法在较短时间内获得参数完成评分等，均限制了危重病评分的实际应用。本文提及的“潜在危重病例”信息化识别模式通过量化“主观”指标、数据同步采集、建立实时提醒功能和反馈机制，缩短危重病情预警时间、有针对性开展病情评估、及时发现并处置危重病例，达到改善病人预后、降低病死率、保障病人安全的目的。另外，该识别系统操作简便，方便医务人员操作，界面友好，医务人员容易接受，是一项简便、准确、有效的医疗质量管理手段，值得临床运用和推广。
参考文献
［1］ Subbe C P，Kruger M，Rutherford P，et a1．Validation of a modified early warning score in medical admissions．Q J Med，2001，94：521．
［2］ 江学成，胡宁利.中文版《危重疾病评分系统》计算机软件.中国危重病急救医学，2000,12（4）：24 -241.
作者单位：214002 雅锡市妇幼保健院
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发表于 2020-7-19 10:51:18
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