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【中图分类号】R 51.1+8；R815 【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)09-001 -02
【摘要】目的：分析总结出血性颅内动脉瘤神经介入治疗的方法、结果及安全性。 方法 术前头部CT或MRI检查均为自发性蛛网膜下腔出血，DSA检查为动脉瘤，行动脉瘤弹簧圈栓塞术。结果 采用GDC弹簧圈治疗11例前交通动脉瘤，取得良好疗效；术中大脑中动脉血管痉挛1例，运动性失语2例，右下肢单瘫1例，生活不能完全自理1例，其余患者均恢复生活自理。结论 破裂的前交通动脉瘤栓塞术前应对动脉瘤进行充分评估，选择适当的弹簧圈进行填塞，术中适时造影，了解动脉瘤填塞情况及载瘤动脉的循环情况可避免血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤再破裂等术中并发症的发生。
【关键词】颅内动脉瘤；电解可脱性弹簧圈；栓塞治疗
Interventional Treatment for Anterior Communicating Aneurysms Report of 11 Cases
Li kaihuan，Zhu haidong， Su iucai
【Abstract】Objective： to explore the method， result and safety of endovascular treatment for anterior communicating aneurysms. Methods 11 patients with Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage Confirmed by CT underwent the DSA examniation. Results 11 cases of anterior communicating artery aneurysm Treated with GDC coils in and achieved good effect.There are1 case intraoperative cerebral arterial spasm ， 2 cases of motor aphasia， 1 case right lower extremity paralysis alone ， 1 case life can not completely take care of themselves in， the remaining patients had to resume self-care. Conclusion Ruptured anterior communicating artery aneurysm embolization before the aneurysm should be fully assessed， select the appropriate coils to packing， intraoperative angiography in a timely manner to understand the aneurysm filling conditions and conditions contained in the cycle of aneurysm to avoid thrombosis， cerebral vascular spasm， rerupture of aneurysm surgery complications.
【Key words】 Intracranial aneurysm； Guglielmi detachable coils ； Embolization
2001年 月至2009年11月，我科采用电解可脱式铂金螺旋圈（guglielmi detachable coils ，GDC）栓塞治疗前交通动脉瘤11例，取得良好疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：本组11例，男７例，女１０例，年龄40～ 9岁，平均年龄54岁，主要临床表现：蛛网膜下腔出血 （SAH） 11例 （1次出血14例，2次出血2例，3次出血1例），均为头颅ＣＴ诊断为蛛网膜下腔出血后经ＤＳＡ检查确诊，多发动脉瘤３例，合并烟雾病１例。Ｈunt-Hess分级：Ⅱ级１2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。影像学检查：1 例患者头颅CT表现为基底池，环池或纵裂高密度影，1例（Ｈunt-Hess分级Ⅳ级）除上述表现外还可见额叶及双侧侧脑室内高密度影。入院后均经DSA检查确诊，单发前交通动脉瘤13例，多发3例，其中合并后交通动脉瘤2例，合并小脑后下动脉瘤1例，另外1例合并Moyamoya(烟雾病)。瘤体直径2mm～4.1mm，体/颈比1.3～2. 。
1.2 治疗方法：患者在3～14d内行栓塞治疗，所有患者均采用全身麻醉，利于术中控制血压，静脉肝素化，于右侧股动脉行Seldinger穿刺，根据术前造影资料将 FGuide导管插至患侧颈内动脉C2水平，再行3D～DSA造影，选取最佳角度作路图，将微导管送人动脉瘤腔内，操作要小心谨慎，防止微导管及导丝刺破动脉瘤，尽量减少微导管进出动脉瘤腔的次数，以及瘤腔内造影，防止动脉瘤腔内脱落。根据第一枚弹簧圈的直径和长度选择最为重要，要求能勾画出瘤腔形状，形成“篮状”，为以后投放微弹簧圈致密填塞创造条件，不规则动脉瘤应有计划分步填塞，最后一个圈尽量选择短小且软的弹簧圈，防止弹簧圈微端残留在瘤腔外。对于双侧A2段均显影的病例，动脉瘤栓塞治疗更应小心谨慎，术中常规给予动脉滴入肝素抗凝。注意观察弹簧圈的位置形态，必要时造影判断弹簧圈有雅对前交通动脉供血产生影响或造成痉挛，如出现应调整弹簧圈的位置或给予解痉药物治疗，术中常规给予动脉滴入肝素抗凝。
2结果
2.1 治疗结果：本组11例患者均通过一次手术完全闭塞颅内动脉瘤，术中脑血管造影均示载瘤动脉通畅，未见狭窄及栓塞物脱落。术中大脑中动脉血管痉挛1例，经过术中动脉导管内滴入罂粟碱后缓减，造影显示痉挛明显好转。术后3～1d出现偏瘫、运动性失语2例，复查CT出现局限性脑梗死，经神经营养、高压氧治疗出院时不全性失语恢复留有轻度偏瘫。另有1例患者在出院后2wk出现右下肢单瘫，经复查MR证实为腔隙性脑梗塞，经治疗痊愈。本组1例Ｈunt-Hess分级Ⅳ级患者血肿破人脑室者1例行脑室钻孔引流术，全部患者术后均进行不同次数的腰椎穿刺，全部患者栓塞术后均有不同程度的头痛，可能与血管痉挛有关，一般持续5～1d可缓解，8例有低热，T 31．5℃左右，2例急性出血期栓塞发热T 38.5℃左右。Ｈunt-Hess分级Ⅳ级患者1例术前伴有意识障碍者，2wk后逐渐恢复正常。
2.2 并发症及随访情况：本组雅死亡，1例Ⅳ级患者1例昏迷时间2wk，术后出现交通性脑积水，全身状况好转后行脑室一腹腔分流术治愈，出院时有智力及记忆力减退，生活不能完全自理，其余患者均恢复生活自理。11例随访1～2a，未再发生SAH。因经济条件限制，仅有5例患者术后3～ mo复查DSA或CT-A，未见动脉瘤复发。
3讨论
3.1 自发性蛛网膜下腔出血的主要原因：自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是颅内动脉瘤破裂，也是患者死亡的主要原因之一[1]，动脉瘤发病高峰在(40～ 0)岁，女性发病率略高，动脉瘤治疗分为两种方法[2]：一是传统的显微神经外科开颅手术，二是近20a兴起的弹簧圈栓塞治疗。随着医疗条件改善，神经科医生对SAH的认识加深，尤其是DSA的出现，破裂动脉瘤大多能在急性期被检查发现。常规手术夹闭治疗颅内动脉瘤创伤大及手术后并发症多，尤其动脉瘤术中破裂出血是手术失败、术后伤残、致死的主要原因之一，前交通动脉瘤由于动脉瘤的大小、瘤体的形态及指向多样化，所处部位的解剖结构复杂，手术难度大术后并发症多，因基层医院手术器械及手术经验等各方面的限制，术中动脉瘤破裂或手术时间长引起严重的血管痉挛往往影响患者的预后。血管内栓塞治疗因其具有微侵袭及并发症少等特点，现已日益成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段，并且其早期手术的适应证明显好于开颅手术夹闭动脉瘤，可极大的减低病残率和致死率。由于动脉瘤再出血在第一次出血后的任何时间都可以发生，故栓塞治疗越早越好，如果患者一般状况许可，出血后3d内对动脉瘤进行栓塞较为理想，因为在这一时期内不但很少发生脑血管痉挛，便于血管内操作；而对于神志清楚的Ⅰ-Ⅱ级患者，脑血管痉挛一般较轻，为降低再出血的风险，不论出血后时间长短，确诊为动脉瘤后应尽早手术；而对于Ⅳ-Ⅴ级患者栓塞治疗后可采取更积极的处理措施促进血肿吸收，减轻脑血管痉挛，减低病残率和致死率。
3.2 血管内栓塞术中并发症的防治：前交通动脉瘤载瘤动脉走行较迂曲，血管较纤细，相对于前循环其他动脉瘤并发症发生率要高，常见并发症有血栓栓塞性并发症（thromboembolic complication， TEC），脑血管痉挛，动脉瘤破裂等[3，4]。
3.2.1 血栓栓塞：TEC是最常见并发症，发生TEC的原因包括血液高凝状态、术中抗凝不充分、载瘤动脉内的血栓或斑块脱落、术中动脉夹层形成、操作时间长等，从手术开始到术后9wk均有可能发生TEC，因前交通动脉的解剖特点，微导管进入动脉瘤相对较大，要求术前通过3D-DSA充分了解动脉瘤的形态、大小、与前交通动脉的关系、对侧A2段是否同时显影等，选取最佳角度做路图，操作轻柔，减少操作时间，术中术后充分抗凝治疗。TEC的治疗包括动脉瘤局部溶栓、抗血小板、抗凝、改善局部微循环等治疗，术中如发现血栓形成，导管应越过动脉瘤，行溶栓治疗。
3.2.2 脑血管痉挛：脑血管痉挛主要因蛛网膜下腔出血和导管在血管内反复操作引起，术前应做好充分准备，尽量减少操作时间。处理原则：术中发生脑血管痉挛应动脉内给予罂粟碱，暂停操作，必要时终止手术，术前术后应用钙离子拮抗剂，术后予高血容量、高血压、高稀释度（3H）治疗，术后行腰穿脑脊液置换术，脑室出血行侧脑室外引流促进血肿吸收。
3.2.3 动脉瘤破裂：动脉瘤破裂为严重并发症，与导管导丝操作及过度填塞有关，术前应充分了解动脉瘤的形态、大小，正确选择弹簧圈的大小及数量，导管接近动脉瘤时放慢速度，避免刺破瘤壁。处理原则：中和肝素，继续填塞动脉瘤至填实，减少造影剂剂量，以免漏入蛛网膜下腔致严重的脑血管痉挛，降低循环血压减少破口出血，头颅CT检查决定是否手术治疗。
参考文献
[1]Bark F， Amin HS， Butler WE， et al. In-hospital mortality and morbidity afer surgical treatment of unruputured intracranical in the United States，1999-2000[J]. The effect of hospital and surgeon volume neurosurgery， 2003， 52： 995～1009
[2] Wouter I， Schievink. Intracranial aneurysms[J]. N Engl J Med， 1991， 1： 28～40
[3]Sato K，Kato M.Re-bleeding during embolization of ruptured cerebral aneurysms by Guglielmi detachable coil[J].Masui，2002，51(11)：1238～1242.
[4]Yalamanchili K，Rosenwasser RH，Thomas JE，et al.Fre uency of cerebral vasospasm in patients treated with endovascular occlusion of intracranial aneurysms[J]. Am J Neuroradiol，1998，19(3)：553～558
作者单位：413000湖南省益阳市中心医院神外二科
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发表于 2020-7-19 14:19:25
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