【中图分类号】 R1 9 【文献标识码】 B 【文章编号】15 1-54 4(2010)-0 5-0443-02
【摘要】 目的 探讨计划生育手术时导致子宫穿孔的常见原因、处理及 预防。方法 回顾性分析11例计划生育手术致子宫穿孔的临床资料及诊治 情况。结果 11例子宫穿孔患者中,本站发生2例,乡镇计生服务所及卫生 院转入9例。人工流产发生1例,放置宫内节育器4例。单纯性穿孔8例,复合性穿孔3例。其 穿孔器械分别为探针、吸头、卵圆钳及放置器。处理方 法为:8例单纯穿孔,腹腔内雅出血者,严密观察下保守治疗;3例复合损伤者剖腹探查,止 血、缝合、修补,均经治疗未遗留后遗症,痊愈出院。结论 针对穿孔发生 的常见原因,积极预防,做好术前检查,规范操作,对曾多次人工流产、产后哺乳期,有刮 宫史和子宫畸形者施术要特别注意,对子宫向前或后高度倾屈者,应通过双合诊复位后操作 ,减少穿孔的发生率。
【关键词】 计划生育手术;子宫穿孔;防治
子宫穿孔在女性生殖道器械损伤中,可见于放置或取出宫内节育器、人工流产、中期引产、 清宫术等,探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、放置器等都可造成穿孔。穿孔部位可发生在宫 底、峡部、前壁、后壁等,其中以峡部最多见。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢、甚至拉 出大网膜等,导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎,如不及时处理,甚至可危及生命 。现将本站收治的因计划生育手术(置器术、取器术、人工流产吸刮术)所致子宫穿孔11例 患者的临床资料进行归纳分析,并对其发生原因及防治加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年1月至2009年12月,本站收治的因计划生育手术所 致子宫穿孔11例,其中本站发生的2例均为人工流产吸刮术所致。 例为产后哺乳期妇女;1 例为双角子宫未查出;5例有多次流产史;1例为剖宫术后。年龄在22～3 岁,平均年龄34岁 ,最高怀孕9次。11例对象全部住院治疗,均经治疗未遗留后遗症,痊愈出院。
1.2 引起子宫穿孔的手术种类及发生率 本区同期施行 放置(取出)宫内节育器48499例中,发生4例,发生率为0.008%,人工流产数 845例中,发 生1例,发生率为0.102%。
1.3 造成11例子宫穿孔的器械 为探针5例,扩宫器1例 ,吸管2例,刮匙1例,取器钩1例,置器叉1例,其中2例为多器械造成。
2 引起穿孔的原因
2.1 施术者技术不熟练,手术操作不当 手术前未查清子宫位置,对子 宫的位置、大小 判断不准确,探针或放置器进宫腔时方向错误;或手术时不遵守操作常规,动作粗暴,用力 过猛,在弯曲部位遇阻力未加注意,仍企图强行通过,而导致宫壁损伤、穿孔。或对嵌入子 宫壁,或已部分穿透子宫壁的IUD仍强行经阴道取出,以致穿孔。本组病例,有9例为乡镇计 生服务所(卫生院)医生施术所致,均没有执业医师证。
2.2 以哺乳期子宫为多见 操作者妇检及早期妊娠诊断 基本功不熟练,对高危节育手术特 别是哺乳期子宫认识不足,哺乳期子宫宫壁软,子宫肌层薄,组织脆弱肌张力低,探针等很容 易穿透宫壁,操作稍有不当,较正常子宫易发生损伤。本组病例,有 例为哺乳期,占54.54 %。子宫过度前倾或后屈,术前未能纠正,发育异常的子宫,如双角子宫、瘢痕子宫,手术时 容易从子宫的薄弱处穿出。本组病例有1例是双角子宫, 1例为剖宫术。人工流产致子宫穿 孔易发生在子宫位置过度倾曲或剖腹产一年内再孕的妇女,或多次频繁行人工流产术的妇女 。本组病例有5例多次流产史。
3 子宫穿孔的诊断
术者在宫腔内进行操作时,突然感到失去宫壁阻力,有雅底感,器械进入宫腔的深度大于术 前检查子宫深度。大部分受术者有突然感到下腹疼痛,腹部压痛,反跳痛。个别患者有血压下 降、脉搏减弱、出汗、面色苍白等休克症状;若看到挟出有腹腔内组织,如大网膜,脂肪样 组织,则确诊雅疑。子宫穿孔在B超下有特殊声像改变,穿孔区肌壁间回声层可见不均质强回 声显示等。剖腹探查证实有子宫穿孔。
4 子宫穿孔的治疗
4.1 保守治疗 经住院严密观察,8例保守治疗。其中:2例行置器手术 时,发现穿孔征象 ,即停止手术,送县站保守治疗;3例宫腔组织已刮净又雅内出血症象,给宫缩剂和抗生素 ;3例宫腔组织尚未吸净,宫腔仍有残留物,雅明显内出血、穿孔较小,由服务站有经验医 生避开穿孔处刮净组织后保守治疗或抗感染一周后再行刮宫术。值得注意的是,保守治疗一 定要严密动态观察生命体征变化及腹部体征的改变,定时查B超及血象,及时调整治疗方案 ,确保安全。
4.2 手术治疗 剖腹探查3例,2例术中寻找出血点,迅 速缝扎止血,清除腹腔积血及其 他异物,修补穿孔损伤部位; 1例置器时置入盆腔行剖腹取器,然后修补损伤部位,手术治 疗均获得成功。
5 讨论
子宫穿孔是宫腔操作中最常见的严重并发症,指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤,致使宫 腔与腹腔,或其他脏器相通。放置宫内节育器及人工流产均为非完全直视的操作,如子宫位 置、倾斜度了解不详细,宫体性状异常,操作粗暴,或流产时使用的吸引压力过高,抽动吸 管不当,均可能损伤如穿孔伴有盆腹腔脏器损伤,则后果更为严重[1]。据文献报 道:国内 置取宫内节育器与人工流产致子宫穿孔的发生率分别为0.02%～0.88%和0.012%～0.39% [2] ,本区由于认真执行《计划生育技术服务管理条例》,提高了管理水平和服务质量,同期施 行置取出宫内节育器致子宫穿孔发生率为0.008%,人工流产致子宫穿孔发生率为0.102%,均 低于文献报道。为避免发生宫腔操作致子宫穿孔,主要应注意以下环节:①术前详细了解病史, 认真做好妇 科检查,仔细查清子宫的位置,大小及倾屈度。对早期妊娠诊断不明确者可结合超及化验检 查,严格按手术常规操作,术中做到稳、准、轻、细,切忌用暴力。本组病例,因探针造成穿 孔的有5例,可以推知手术一开始即发生子宫穿孔的占45.45%。②对哺乳期受术者,要特别 注意。因子宫肌层在哺乳期萎缩变薄变软,组织脆弱,术中操作不慎,易致子宫穿孔。据报 道哺乳期施术子宫穿孔占 0%～80%[3],本组病例,有 例为哺乳期,占54.54%。对 哺乳期宫 腔手术应加倍小心,操作要轻缓,吸宫时,负压使用要适中。③既往多次人工流产或刮宫, 子宫肌层由于损伤变薄,也是子宫穿孔的高危因素。本组病例有5例多次流产史。④对病史 中有月经过多、痛经、早产者警惕是否有子宫畸形的存在。本组病例有1例双子宫人流致子 宫穿孔。⑤妇检中发现子宫向前或后高度倾屈者,应通过双合诊复位。如难以复位,对前倾 并屈子宫,钳夹其宫颈后唇,向外牵拉,尽量使宫颈与宫体成一直线;对后倾后屈子宫,方 法与前相反。子宫位置纠正后再操作。手术器械(如子宫探针、扩宫条或放置器等)进入宫 腔的方向须与子宫倾屈度一致,如遇阻力,切勿用力过猛,必须查清原因再施术。
参考文献
[1] 徐增详,杨辛,盛韵姑主编.妇产科急症学(第二版),人民军医出版社,2 004:535
[2] 陆子兰,计划生育理论与实践.广州:广东科技出版社,1988:104
[3] 王世王宣,王益鑫主编.计划生育技术(第 二版),上海科学技术出版社,1991:140
(收稿日期 2010-03-10)(编辑 龚少菁)
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发表于 2020-7-20 16:48:22
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