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【【摘要】】 从社区卫生服务的重要性和中医药在糖尿病等慢性病防治中的优势出发，探讨了中医药在糖尿病高危人群中的干预措施、糖尿病的中医辨证施治以及中医药延缓糖尿病并发症发生的治疗方法，表明中医药在社区糖尿病防治中取得了较好的效果，值得推广和应用。
[关键词] 社区；糖尿病；中医药；防治；应用
[中图分类号] R581.1 [文献标识码] B [文章编号] 1 14-4121（2011）11（c）-095-02
社区卫生服务是卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，社区卫生服务具有综合、便捷、低廉、持续的特点，治疗的病种以慢性病、老年病为主，强调要将预防、保健、康复、健康教育、基本医疗等融为一体，而中医药在这些方面恰恰具有鲜明的优势，能够在社区卫生服务工作中发挥重要作用，我国现有9 200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期患者，而大部分患者早期或发病期都在社区诊治[1-2]，因此，有效预防和治疗社区糖尿病及其并发症成为我国政府和广大医疗工作者所面临的巨大挑战，由于中医药具有“简、便、验、廉”的特色和综合治疗优势，在糖尿病防治中被广泛应用并取得了较好的防治效果，现根据笔者应用体会，对中医药在社区糖尿病防治中的应用简述如下：
1未病先防，社区糖尿病高危人群的干预措施
中医认为：疾病是体质偏差及脏腑功能失调超过一定限度而成，在没有达到这个限度之前，就应该纠正这种偏差，以预防疾病的发生。糖尿病有特定的高危人群，只有进行认真的筛查，才可能做到有效的干预治疗，社区糖尿病高危人群包括：糖耐量减低、有糖尿病家族史且生活方式不良，腹型肥胖或有血压血脂异常，生育过4 000 g以上巨大胎儿的妇女等，其干预措施为：
1.1生活方式干预
科学的生活方式是预防社区糖尿病的有效方法，尤其适用于中国人群，世界各国的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性，高危人群必须要改变个人多年养成的不良生活习惯，要“管住嘴，迈开腿”，如控制饮食减少总热卡，减少饱和脂肪酸，增加纤维素等，至少每周5次、每次30 min以上的适度运动，并保持积极乐观的心态，就能把糖尿病拒之门外。
1.2中医药干预调治
糖尿病高危人群在进行生活方式干预的同时，可配合中医药干预调治，适当运用健脾化痰或调理肝肾等方法，从而纠正体质的偏差及脏腑功能失调，尽量防止或减缓其迈入糖尿病人群的步伐。
1.3开展社区糖尿病中医防治一体化服务
运用中医理论与技术参与健康指导和行为干预，为糖尿病高危人群和患者建立健康档案，运用中医药养生保健理论方法，指导糖尿病高危人群注重养生保健，积极开展中医治未病工作。
2防微杜渐，社区糖尿病患者的中医辨证施治
在社区临床上，有些糖尿病患者即使降糖药物的种类和剂量不断增加，血糖仍控制不下，这些患者除了药物、饮食、运动因素外，往往兼有严重影响降糖效果的可调节因素，如多饮多食、便秘、失眠、焦虑、各种疼痛等，中医可因人制宜、辨证论治，并配合西药获得良好的控制血糖效果，减缓疾病进展，其证治分为以下4类：
2.1肺胃燥热证
症见烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉数，治宜清热生津，方用消渴方或白虎加人参汤加减。
肺胃燥热证是糖尿病常见证型，临床观察此型多见于糖尿病的早期阶段，患者大多未出现血管神经并发症，绝大部分患者均出现多饮、多尿、多食等典型的“三多”症状。
2.2气阴两虚证
症见口渴引饮，饮食减少，神疲乏力，舌淡，苔白而干，脉细弱，治宜健脾益气，生津止渴，方用生脉散合增液汤加减。
气阴两虚证是糖尿病最为常见的证型，全国糖尿病研究协作组对1 504例统计分析，气阴两虚型约占21.1%，本组患者大多由阴虚热盛型转变而来，少部分可见于初诊的老年糖尿病人。
2.3阴液亏虚证
证见咽干口燥，食欲旺盛，大便干结，形体大多超重或肥胖，舌红苔薄少津，脉细弦，治宜滋阴增液，方用增液汤加味。
早期糖尿病患者多以阴虚为主，常因雅典型“三多”症状而被忽视，不少患者是在健康体检时发现，当详细询问病史时，其实患者早已出现临床症状如口干欲饮，食欲旺盛，大便干结等。
2.4阴阳两虚证
小便频数，浑浊如膏，手足心热，咽干舌燥，面色黧黑，腰膝酸软，畏寒怕冷，舌淡苔白而干，脉沉细雅力，治宜温阳滋阴补肾，方用金匮肾气丸或右归丸加减。
阴阳两虚证多见糖尿病中后期合有并发症，尤以糖尿病肾病最为多见，全国糖尿病中医协作组对1 504例统计分析，阴阳两虚型约占11.5%，此型患者病程长，并发症多，病情复杂，病变部位以心肝脾肾为主，但关键在肾。
临床上需要特别注意气阴两虚证和阴阳两虚证多为糖尿病中后期，多合并视物模糊，眩晕心悸，肢体麻疼，胸闷胸痛，中风偏瘫等并发症，中医辨证多为瘀血阻络，治疗时应在益气养阴温阳的基础上，注重活血化瘀通络。
3既病防变，延缓社区糖尿病并发症的发生
社区糖尿病久病失治，调摄不当，变证百出，往往出现酮症酸中毒等急性并发症，而临床上最常见的是出现肾、眼、神经病变等慢性并发症，因此，既病防变、救其已败，刻不容缓，中医认为，社区糖尿病慢性并发症患者往往虚实夹杂，治疗应遵循虚则补之，实则泻之，扶助正气应注重培本，适当运用益气、温阳、滋阴、养血之品，如黄芪、肉桂、生熟地、当归等。临床实践表明，大部分患者的实证多以瘀血、痰浊为主，痰浊淤血是糖尿病的重要病理基础，若痰瘀阻肺、肺燥失润，可见糖尿病合并肺部感染、肺结核等；若痰瘀阻于心脉，可见糖尿病合并冠心病；若阴阳枯竭、痰瘀阻络、蒙蔽清窍而为糖尿病合并脑血管病变；经脉失养、不通则痛，则见糖尿病合并神经病变，肝肾不足、痰浊内阻、精血不能上荣于目，则合并视网膜病变；瘀血内停、痰湿泛溢肌肤，可见糖尿病并发肾病而出现水肿等。近年来，从血生化和血液流变学等方面对糖尿病进行临床观察和实验研究表明，该病全血比黏度、血浆比黏度、血细胞比容、红细胞电泳时间、红细胞变形能力以及血胆固醇、三酰甘油均高于正常人，血液呈现凝、聚、浓、黏状态，从病理上也发现本病存在胰腺纤维化、肾小球硬化及动脉硬化等变化，故普遍认为瘀阻痰浊贯穿于糖尿病的全过程，在治疗方面，祛瘀化痰是治疗糖尿病并发症的有效方法，如临床表现为肢体麻木、疼痛、胸闷刺痛，口唇紫暗，面色暗黑，舌质紫暗有瘀斑等，为内有瘀血，可在辨证治疗的方药中加用丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药物；如伴有肥胖，胸腹满闷，肢体沉重，口黏恶心，头重嗜睡，大便溏滞等，多为痰浊内蕴，可在辨证治疗的方药中加入半夏、陈皮、茯苓等健脾化痰药物，通过扶正祛邪，往往可延缓糖尿病并发症的发生。
4验案举例
患者，女，51岁，农民，2009年3月10日初诊，患糖尿病4年，诊断为2型糖尿病，曾服用过二甲双胍、格列齐特等药物，血糖有所下降，但症状改善不明显，近来因劳累及饮食不规律致病情复杂加重，要求中医治疗，刻诊：神疲乏力，形体较胖，口渴欲饮，消谷善饥，小便频多，舌质暗紫，舌苔白腻而干，脉弦细，查空腹血糖9.2 mmol/L，证属气阴不足、痰瘀阻滞，治宜益气养阴求其本，活血化痰去其标，处方：生黄芪30 g，党丹参（各）15 g，生熟地（各）15 g，山药20 g，玄参15 g，麦冬10 g，制苍术10 g，茯苓10 g，天花粉15 g，葛根15 g，生石膏（先煎）30 g，赤芍15 g，每日1剂，水煎服，患者自服用中药后，自停二甲双胍，服15剂以后，临床症状改善，空腹血糖1. mmol/L，但仍感口干欲饮不多，食少，原方去石膏，继用前方20剂，诸症明显减轻，化验空腹血糖5.1 mmol/L，遂用原方适当增减，嘱患者继续煎服以巩固疗效，随访1年，病情稳定。
5讨论
糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病，属中医消渴病范畴[3-5]。随着我国社区糖尿病患者的不断增多，防控糖尿病的任务越来越重，而工作在一线的社区医生在糖尿病的预防和管理方面起着至关重要的守门人作用，祖国医学认为糖尿病病因病机以阴虚为本、燥热为标，糖尿病的发生是人体水谷运化、吸收和输布失常，而嗜食肥甘、情志失调、起居失常、久坐少动等都是诱发因素及使疾病加重的因素[ -8]。自古以来，中医药防治“消渴”病积累了丰富的经验，且疗效确切，现代药理研究也表明，黄芪、玄参、苍术、葛根等中草药对血糖均有不同程度的降低作用，社区糖尿病防治如能祖国医药与现代医学优势互补，突出中医特色，优化治疗方案，注重未病先防，既病防变，防治关口前移，做到“早诊断、早治疗、早达标、早获益”，动员糖尿病患者定期监测血糖、尿常规、糖化血红蛋白、血脂、尿微量清蛋白及眼底等项目，以监控病情的发生发展，同时提倡全面、多环节辅助治疗，必将大大提高社区糖尿病的防治效果。因此，在社区卫生服务中，要充分发挥中医药在防治糖尿病等慢性病中的优势，坚持以社会需求为导向，突出中医特色，坚持在社区卫生服务网络建设中合理配置中医药资源，完善社区中医药服务功能，让中医药服务走进社区和乡村，提高中医药进社区服务的可及性，提升中医药在社区卫生服务中的参与率，把中医药有机融入各项社区卫生服务工作中，强化中医药在社区卫生服务中的作用和地位，积极推广和应用中医药防治糖尿病等慢性病适宜技术，为社区居民提供廉价和便利的中医药服务，不断提高人民群众健康水平。
[参考文献]
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[4] 施海涛,杨庆春,王雪峰,等.冬虫夏草对延缓糖尿病肾病肾小球系膜细胞增殖的研究[J].中国现代医生,2011,49(22):11-12.
[5] 王继承.大黄蛰虫丸治疗糖尿病下肢动脉血管病的疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2011,10(15):121 -1211.
[ ] 徐远.中医防治糖尿病四步曲[N].健康报,2011- -3(8).
[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1031-1033.
[8] 李春霖.糖尿病基础知识答疑解惑[J].中国社区医师,2011,21(15):13-15.
（收稿日期：2011-08-25）
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发表于 2020-7-21 13:54:19
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