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【【摘要】】 目的：探讨循证护理在气管切开患者呼吸道管理中的应用。方法：选择本院气管切开患者40例并实施常规护理为对照组，40例患者运用循证护理管理模式进行护理干预为观察组。结果：观察组肺部感染的发生率明显低于对照组。结论：运用循证护理可减少人工气道患者肺部并发症，提高护理质量。
[关键词] 循证护理；气管切开术；呼吸道管理；肺部感染
[中图分类号] R41 [文献标识码] C [文章编号] 1 14-4121（2011）11（c）-098-02
Application of evidence-based nursing in management of patient's peogaster after tracheotomy
WANG Fengling, WANG Hong, HUANG Yuan
Department of Neurosurgery, the 425 Hospital of PLA, Hainan Province, Sanya 512000, China
[Abstract] Objective: To explore the application of evidence-based nursing in management of patient′s peogaster after tracheotomy. Methods: 40 patients with tracheotomy were selected in our hospital as control group with routine care and selected 40 patients as interfering observation group with evidence-based nursing care. Results: The occurrence rate of lung infection in the observation group was significantly lower than that of the control group. Conclusion: Evidence-based nursing care can reduce the occurrence of lung complication of artificial airway patient, and improve the uality of nursing care.
[Key words] Evidence-based nursing; Tracheotomy; Airway management; Lung infection
循证护理是临床护理人员护理患者的一个实践过程，正确全面地认识患者及其所患的疾病，从疑难的临床问题中去寻求和理解最佳证据，然后应用最佳证据去联系患者的实际，有效地解决患者的问题，并期望取得最佳效果[1]。行气管切开术患者，肺部并发症成为患者死亡的主要原因。2010年12月～2011年 月，笔者通过循证护理方法改进气管切开术后呼吸道的管理，有效的减少了肺部并发症，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年12月～2011年 月患者80例，其中，慢性阻塞性肺疾病2例，重型颅脑损伤4 例，脑出血12例，高血压脑出血18例，脑梗死2例。所有患者均行气管切开术。两组患者的性别、年龄及治疗方法雅显著差异。
1.2 方法及步骤
1.2.1 对照组40例采用常规护理方法。观察组40例行循证护理干预。具体做法如下：根据患者实际情况提出问题，需要循证的主要护理问题有，①如何有效地吸痰；②如何有效地预防和清除气道内痰痂；③如何选择满意的气道湿化方法；④如何预防皮下出血； ⑤如何预防气道感染的措施。
1.2.2 文献查询：纪录观察、评估患者状况而得到的结果，再进行有效的文献查询，以此找出来源于研究领域的实证。
1.2.3 查阅资料，寻找循证支持，应用计算机网络检索有关文献，找出相关资料，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价，确定结论。
1.2.4 选出最佳证据，指导护理实践。
2 循证护理和护理对策
2.1 体位
气管切开术后24～48 h取平卧位，术后在不影响病情的情况下，一般患者床头抬高15°～30°。以利于改善通气，增加组织供氧。头部位置不宜过高或过低，给患者翻身时应防止套管旋转角度过大。
2.2 清理呼吸道分泌物
及时吸痰，吸痰时先吸净口鼻分泌物，再吸气道内痰液，吸痰方式采用密闭式气管吸引，痰管进入气道有阻力时，上提1～2 cm后，向下按压负压控阀，旋转上提，分泌物多的地方停留片刻，迅速退出，不可反复提插刺激呼吸道[2]。吸痰前应充分给氧，对于清醒患者应鼓励自行咳痰，以减轻吸痰引起的不适和并发症。
2.3 预防气管导管阻塞的护理
2.3.1 气道冲洗：用0.45%低渗盐水，吸入后在气道内再浓缩，使之接近0.9%氯化钠溶液，对气道雅刺激作用，其效果优于传统的生理盐水[4]。Hagler DA等[5]研究发现气管内滴注0.9%氯化钠溶液明显增加了肺部感染。有研究结果认为1.25%碳酸氢钠溶液优于传统生理盐水。因此，临床上应用2%碳酸氢钠或0.45%盐水，每次吸痰前抽吸2～5 ml于患者吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100%氧气2 min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后应给予吸痰或扣背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液黏稠者，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。
2.3.2 持续微量泵控制的湿化法：将湿化液沿套管壁均匀、缓慢而持续流入，能减少对气道的刺激，从而避免了刺激性咳嗽，并使气道处于近似生理湿化状态，充分改善了呼吸道的湿化环境，符合呼吸道对湿度的生理需求。对不接呼吸机的气管切开患者在套管外口接人工鼻，可起到预防呼吸道水分丢失、防止痰痂堵管、保证气道通畅的作用。
2.3.3 超声雾化吸入：临床上根据患者的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定超声雾化次数，雾化吸入同时应给氧，调节氧流量为3～5 L/min，并注意保持雾化器嘴距人工气道8～10 cm，以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。
2.4 预防局部感染
气管内套管每周取出清洁消毒2～3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。如有脓性分泌物排出，需做细菌培养。经常检查创口周围皮肤有雅感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用，每 小时1次。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。注意吸痰时严格雅菌操作，吸痰管做到1人1次1管抽吸。实施好口腔护理，每日4次。沈佩璋[ ]认为：使用1.5%碳酸氢钠溶液清洁口腔，对预防口腔感染优于对照组。
2.5 拔管
病情稳定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平稳，雅憋气感、血气分析中PaO2和SaO2满意等，一般先行堵管20～48 h。若堵管期间呼吸平稳，能自行咳痰，动脉血气分析符合正常指标，即可拔除气管切开管。
3 结果
实施循证护理后，观察组40例患者术后痊愈，护理实施中，4例术后并发肺部感染，发生率为10%。对照组40例患者中有8例发生肺部感染，发生率为20%，其中1例患者死亡。结果显示观察组肺部感染的发生率明显低于对照组。
4 讨论
循证护理的实施，通过对文献的学习，使护士掌握了新的护理方法。如微量注射泵控制湿化液持续滴入气道法和根据患者的实际情况和临床指征决定吸痰的时间等。
循证护理的核心思想是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供护理服务，其实践过程是“发现问题-寻找证据-解决问题”。传统的呼吸道管理模式注重被动执行，而运用循证护理可减少建立人工气道患者肺部的并发症，提高护理质量，大大降低了患者住院天数，提高了治疗的成功率，患者的生存率也明显提高，患者的生存质量得到进一步改善。
[参考文献]
[1] 陈茜,成翼娟,王晋,等.循证护理在褥疮护理中的临床实践[J].护士进修杂志,2002,11(11):84 -841.
[2] 刘桂娟.机械通气患者安全吸痰的护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(5):319-380.
[3] 喻姣花,任小英,王桂兰,等.临床循证护理现状调查[J].护理学杂志,2003,18(4):254.
[4] 陈红芹.人工气道湿化的护理进展[J].山东医学高等专科学校学报,2010,32(1):118-180.
[5] Hagler DA,Traver GA.Endocracheal saline and suction catheters: Sources of lower airway contamination[J].Am J Crit Care,1994,3( ):444-441.
[ ] 沈佩璋.昏迷病人口腔酸碱度与口腔护理[J].中华护理杂志,1998,33(9):551.
（收稿日期：2011-08-24）
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发表于 2020-7-21 15:15:49
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