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【【摘要】】 目的 探讨微创穿刺血肿清除术治疗重症颅内血肿的临床效果。方法 对25例慢性硬膜下血肿、55例重症脑内血肿行CT定位微创血肿清除术救治，并进行随访研究。结果 患者均按日常生活能力分级(ADL)评定预后。慢性硬膜下血肿效果良好，血肿清除率为 90%~100%，随访结果均为ADLⅠ级。脑叶血肿者共13例，效果较好。高血压基底节、丘脑出血及出血破入脑室者32例中ADLⅠ级2例，Ⅱ级1例，Ⅲ级9例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例， 死亡2例。结论 微创穿刺血肿清除术是一种快捷、创伤小、疗效确切的重症颅内血肿的救治手段，掌握手术适应证及手术时机是提高患者生活质量的前提。
【关键词】 微创术;颅内血肿
颅内血肿是神经外科的急危重症，病死率及致残率较高，尤其对于年老体弱患者，临床处理相当棘手，以最微小的损伤和最快的速度清除血肿成为抢救患者、提高疗效的关键。颅内血肿微创清除术具有创伤轻微、操作简单、疗效确切、疗程短、康复快、费用低等优点。
我院自2008年8月至20011年8月采用YL,1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针技术，治疗重症颅内血肿80例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 颅内血肿80例，男45例，女35例；年龄55 d~91岁，平均 5岁。慢性硬膜下血肿35例，脑出血45例(其中脑叶血肿者共13例，高血压基底节、丘脑出血及出血破入脑室者32例)，出血量：中等(30~50 ml)：18例，大量(50～10 ml)10例，超大量(＞10 ml)4例，其中脑出血合并脑疝3例，合并肺部感染15例。入院时神志清醒31例，浅昏迷10例，中度昏迷20例，深昏迷13例。手术距发病时间：脑出血 h内1 例， ~24 h 20例，1~3 d 9例；慢性硬膜下血肿35例。
1.2 手术方法 采用北京万特福公司生产的YL,1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。10例脑出血破入脑室及脑室内出血或伴梗阻性脑积水致脑疝患者行微创侧脑室穿刺血肿引流术，选脑室内血肿较多侧中线旁开2~3 cm，额部发迹内2~3 cm为进针点，局部麻醉后快速钻颅，方向指向双侧外耳道连线的中点，穿刺针的长度根据CT片测量结果确定。其余10例均在CT定位后手术治疗，根据 CT扫描所示的血肿最大层面,选择距血肿中心最近的头皮部位为穿刺点(注意避开重要血管及功能区)，局部麻醉后，安装好相应长度的血肿粉碎穿刺针，快速钻透颅骨及硬膜后缓慢将针置入血肿腔，接引流管抽吸、引流血肿，最后向血肿腔注入尿激酶5万～10万U，并关闭 4 h后开放侧管引流，及时复查CT以了解血肿清除情况，并根据血肿大小和引流量进行多次尿激酶液化、引流，直到血肿清除满意，待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。
2 结果并随访
35例慢性硬膜下血肿均1周左右治愈出院，复查CT血肿完全或基本消失，血肿清除率为 90%以上，术后出现非张力性气颅10例，硬膜下积液1例，经保守治疗后均明显缓解。脑叶出血13例经引流治疗后血肿大部分清除，均好转出院，2出现再次出血，经再次穿刺后血肿清除满意。高血压基底节、丘脑出血及出血破入脑室者32例中，入院时有不同程度意识障碍者32例，3 d内好转者8例，1周内清醒者15例，1月内清醒者1例，死亡2例。随访半年，按日常生活能力(activity of dailyliving ADL)量表进行评估［1］。Ⅰ级完全恢复工作及家庭日常生活能力2例，Ⅱ级独立日常生活能力并恢复部分社会生活1例，Ⅲ级日常生活稍需人帮助9例，Ⅳ级保留意识但卧床不起，日常生活需人帮助9例，Ⅴ级植物生存状态3例， 死亡2例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为效果良好，Ⅳ、Ⅴ级为效果不良。死亡原因：多为脑干功能衰竭或并发肺部感染、心力衰竭等并发症的多器官功能衰竭。
3 讨论
在我国高血压脑出血的发病率、致残率和病死率高，正严重威胁着人民健康，外科开颅手术治疗病死率25%～30%［2］。高血压脑出血致病的主要机制是颅内血肿的占位效应及周围缺血水肿带形成引起颅内高压，以及血肿在吸收过程中产生有害物质而致神经进一步损伤［3］，因此，有效降低颅内压，尽早清除血肿，是降低脑出血致残、致死的关键。慢性硬膜下血肿患者多为年老体弱的老年患者，症状多于伤后3周、数月或数年后出现，且出现意识障碍、神经系统定位体征，须及早进行血肿清除，但是传统的开颅或钻孔手术对患者的创伤大、危险性高，复发率高，［4］特别是对于年龄较大，心肺功能差，手术耐受差得患者，从伦理出发，多数采取保守或放弃治疗，而近十几年来国内广泛开展的微创穿刺清除血肿术，其操作简便、手术创伤小、患者易耐受，不受年龄及重要脏器功能状态的限制，配合应用生化酶血肿液化技术，对血肿进行液化引流，能快速清除颅内血肿，降低颅内压，具有良好的手术效果及社会效应。
3.1 手术适应证及时机的选择 对于慢性硬膜下血肿患者，均应尽早进行手术治疗，手术效果良好。脑出血的急性期3~ h内病灶周围继发神经元凋亡、损伤， ~1 h后由于血肿急性占位挤压及血流成份对周围脑组织的损害，使血肿周围正常的脑组织发生变性、坏死，继发出血和脑水肿等系列病理改变，在24~48 h这些改变明显加重［5］,脑疝多发生于这时期，因此，对于对病情允许的患者应在病后8~12 h内复查颅脑CT情况，尽早进行手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，阻断出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。其中脑叶出血患者血肿多靠近皮质，手术位置较佳，可选择数枚或数次不同部位穿刺清除血肿，特别对于血肿液化较佳的患者，效果良好。对于脑出血破入脑室或脑室出血患者须急诊尽早行侧脑室穿刺血肿引流术，以减少血性脑脊液刺激，形成梗阻性脑积水，并发脑疝的严重情况出现。
3.2 病情及并发症处理 对于入院时病情危重患者，意识呈深昏迷或脑疝形成：如血肿量大，血肿损伤重要的神经核团、部位如丘脑、脑干，或血肿破入脑室，须尽快评估病情，选择合适的手术方式，在放弃开颅手术的情况下，如能快速行微创血肿清除，仍能挽救部分患者生命，降低病死率。重症患者多意识障碍深，昏迷时间长，须需气管切开，反止继发肺部感染及其他各脏器功能衰竭者。本组死亡患者系多为脑干功能衰竭或并发肺部感染、心力衰竭等并发症的多器官功能衰竭。术后再出血的防范：须精确定位；注意避开重要大血管；穿刺过程勿用暴力，避免动作粗鲁，钻透颅骨后停止转动，缓慢进针达血肿部位；术中尽量少用血肿粉碎冲击处理，避免新鲜出血；术中若有少量新鲜出血时，可用少量肾上腺素注入，收缩血管，待出血停止后拔针，勿进一步操作。
本研究结果显示，微创颅内血肿清除术对于重症颅内血肿，能够缩短昏迷时间，降低致残率及病死率，在危重颅内出血患者的抢救及治疗中有着积极作用，是一种方法便易行、疗效可靠的方法，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ Maeshima S， et al. Unilateral spatial neglect in patients with cerebral hemorrhage: the relationship between hematoma volume and prognosis. J Clin Neurosci, 2002,9(5):544,8.
［2］ 胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社,2003:91,95.
［3］ 何效兵,姜亚军,何勇声.脑出血后脑水肿病理机制研究进展.国外医学:脑血管疾病分册,2000,8(2):95,91.
［4］ 朱明亮, 示云发, 阳太利, 等. 慢性硬膜下血肿31例诊疗体会. 中国临床神经外科杂志, 200 , 11: 291,298.
［5］ 殷小平,张新江,王苇,等.脑出血不同时机灶周损伤的实验研究.中华神经科杂志,200 ,31:101.
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发表于 2020-7-21 16:13:46
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发表于 2020-7-21 16:13:57
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