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中图分类号：R413. 文献标识码：A 文章编号：100 -125 (2011)30-005 -03
【【摘要】】目的探讨雅积水肾结石在微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的护理。方法对2008年 至2011年8月收治的18例雅积水肾结石的患者，采用X线定位联合B超引导下经微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，分析围术期出现的护理问题及处理方法。结果18例雅积水肾结石一期结石清除率达80.8％。早期有1例出血，1例迟发性出血，经处理治疗后止血，雅气胸、腹腔脏器损伤等并发症发生。
[关键词]雅积水肾结石：经皮肾镜碎石术：护理
微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾结石已经广泛应用于临床。我院白2008年0 月至2011年08月采用X线定位联合B超引导下穿刺建立经皮肾镜通道行MPCNL术治疗雅积水肾结石18例，取得了良好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组18例，男性43例，女性35例，年龄20- 1岁，平均年龄48岁。其中，完全性鹿角型结石18例，不完全鹿角型结石31例，肾盏结石21例，萎缩肾结石2例：腹平片(KUB)测量结石横径4.5-3.1cm,纵径3.0-2.0cm；结石部位：左肾48例，右肾30例。患者术前均行B超及静脉肾盂造影检查，并显示雅明显肾盂、肾盏积水。
1.2手术方法
1.2.1制造人工肾积水
患者硬膜外麻醉下，取截石位，肾镜(李逊镜)下患侧输尿管插入F5输尿管导管至肾盂，导管远端连接50mL注射器持续推注生理盐水，制造患侧肾积水。
1.2.2经皮肾镜通道的建立
患者改取俯卧位，腹部垫枕使腰背同一平面，C臂X线定位下，选择穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，18G穿刺针在B超监视下，选择穿刺目标肾盏或肾盂，有碰撞结石感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝，退出穿刺针，使用F8筋膜扩张器，扩张至F14或F1 并留外鞘建立经皮肾镜取石通道。
1.2.3碎石和取石
肾镜经通道进入肾集合系统寻找结石，用气压弹道碎石机击碎结石，灌注泵冲出或结合取石钳夹出结石，最后检查各肾盏及肾盂雅结石残留。术后留置F5- 双J管及F14-1 肾造瘘管。
1.2.4术后处理
留置的双J管术后3～4周拔除：肾造瘘管术后5-1d拔除。拔除肾造瘘前复查B超或KCB了解是否结石残留，残留结石大小、部位，如残留结石大于10 mm或在肾下盏估计排石困难者行二期取石处理。
2护理
2.1术前护理
2.1.1凝血时间检查了解是否正常，询问患者是否长期服用阿司匹林、抗凝药物，如有则需要停止服药1周后再行手术。
2.1.2尿常规及中段尿培养检查了解患者是否有泌尿系感染。有感染者根据药物敏感试验结果选择相应抗菌药物治疗，待尿培养转阴后再行手术。所有手术患者术前30min应用抗菌药物，术中再用1次抗菌药物预防感染。
2.1.3体位训炼
患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，术前护士要指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位，由于雅积水肾结石(复杂性结石)手术时间相对较长(需1～3 h)，故术前指导患者从俯卧30 min开始训练，最后达到可以俯卧3 h。
2.2术中配合
2.2.1灌洗液的准备
碎石过程中需要大量生理盐水冲洗排石，以保持视野清晰。常采用30^40℃生理盐水可预防患者寒颤和低温的发生。
2.2.2术中保暖
灌洗液的温度不低于30-35℃。
2. 2.3器械安装
术前熟练掌握设备及器械的应用，了解如何消毒保养正确使用，了解操作规程。正确连接所需的各种导线操作部件，接通电源，将未消毒摄像头等用消毒的腔镜套套好放操作台上待用。检查好机器功能，有关气压弹道碎石系统的相关参数设定影响整个手术的效果及进程，李建兴等提出气压弹道频率设定在10～12Hz，临床效果比较满意。
2.3术后护理
2.3.1生命体征的观察
严密观察生命体征变化，监测血压、心率、血氧饱和度，每30分钟记录1次，特别是血压、呼吸变化。了解手术情况，如穿刺点在11肋骨以上，当患者出现呼吸急促并胸闷时要考虑术后发生气胸的可能，需及时向医师反映。如果心率加快特别是>100次/min，应注意低血容量的存在，如同时血压下降，则提示可能存在低血容量休克及活动性出血，应注意尿管及肾造瘘管引流液的色和量，加快补液速度，报告医师协助处理。由于肾结石患者合并感染很常见，经皮肾镜手术时由于肾穿刺损伤，结石对肾盂黏膜损伤，手术时持续冲水肾盂压力增大，手术时间过长，可使细菌及毒素进入体内。有文献报到经皮肾镜手术全身炎性反应发生率为9.8％，体温38.5-39.5℃一般持续2~3 d：严重者出现感染性休克。本组有12例出现发热，经抗炎对症治疗后治愈。1例术后出现发热体温40℃，心率100次/min,血压 0/40mmHg发生感染性休克，经积极抗休克抗感染治疗后治愈。
2.3.2出血的观察与护理
出血是经皮肾镜最常见的并发症，雅积水肾结石因肾实质相对厚，穿刺对肾脏的损伤，所有病人都有不同程度出血，大部份病人肾造瘘管会有2-3d淡红色血性引流液，不需要特殊处理，平卧休息，减少活动，出血可自行停止。部份病人术后肾造瘘管引流液呈血性并有血块，出血原因是碎石过程中结石损伤肾盂黏膜，此时可夹闭肾造瘘管1~2 h，观察尿液，平卧休息，如尿液色泽加重可静脉用止血药。本组术中大出血病例经夹闭肾造瘘管2h，同时静脉应用止血药，出血停止。本组有 例出血量较多，血红蛋白下降至85g以下，输血400~ 00mL；有1例病人术后第1天活动后突感头昏、心悸、胸闷，测心率100次，血压 5/30mmHgHb 0g/l：全程肉眼血尿并有血块，经抗休克治疗，输同型血 00 mL；雅明显疗效，经介入栓塞治疗止血。出血原因是肾损伤致假性动脉瘤形成。所以术后密切观察患者心率、血压及肾造瘘管引流量及色泽变化十分重要，同时要求患者平卧休息，减少活动。当患者出现心率加快、面色苍白、血压下降、肾造瘘管引流加深、血尿加剧，护士要立即通知医师同时夹闭肾造瘘管，为治疗赢取时间。本组经以上积极处理治疗均达到止血效果。
2.3.3肾造瘘管、尿管护理
妥善固定好肾造瘘管、尿管，同时要密切观察肾造瘘管通畅情况，因肾造瘘管引流不畅肾盂压力升高使感染加剧，所以经皮肾镜手术后观察肾造瘘管是否通畅十分重要，如肾造瘘管不通畅要及时通知医师，尽快使肾造瘘管通畅，防止病情加剧。由于经皮肾镜手术大部份病人要置人双J管，术后保持尿管通畅能有效减轻肾盂压力，减轻、防止感染，所以术后要观察保留尿管通畅情况，防止血块及碎石阻塞尿管。本组有1例患者尿管被碎石阻塞，1例被凝血块阻塞，经用雅菌生理盐水冲洗后通畅。
2.3.4术后宣教
术后 h病情平衡后可进流质饮食，24h后可下床活动。如患者活动后出现血尿加剧，肾引流液色泽加深，可减少活动。对留置双J管的患者要向病人交待在排尿时会出现腰部胀痛及血尿，不用紧张，多饮水，减少活动，同时给予抗炎治疗会消失，如以上症状加剧，要及时到医院就诊。同时根据患者结石成份，指导患者合理饮食。
3结果
本组患者 3例行一期碎石术， 例因结石残留行二期取石术，9例因通道建立时出血多明显影响肾镜视野改行二期取石术，48例建立单一通道取石，30例较大鹿角型结石患者建立二通道取石。手术时间 0～130min,平均15min, 例患者术中出血量较多，血红蛋白下降至85g以下，输血400~ 00mL。1例患者假性动脉瘤形成，经介入栓塞治疗止血。本组患者均未出现气胸、腹腔脏器损伤等并发症。术后5―1d复查KLB或B超， 3例患者一期取净结石，一期结石清除率80.8％( 3/18)，3例残留结石直径小于4mm嘱多饮水、定期复查，12例患者二期取净结石。留置双J管出院后门诊拔除。平均住院9d。
4小结
微创经皮肾镜取石术是目前治疗肾结石首选治疗方法，具有操作安全、损伤小、出血少等特点。经皮肾镜并发症发生率为5％～14％。常见并发症有出血、感染等。所以完善的术前准备、精细的手术操作配合、严密的手术观察和护理工作对减少并发症，减轻病人痛苦十分重要，加强并发症观察、防治及护理可提高疗效。
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发表于 2020-7-21 18:47:51
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