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中图分类号：R413.13 文献标识码：A 文章编号：100 -125 (2011)30-0032-02
肝癌是临床常见肿瘤之一，肝癌死亡率在消化系统恶性肿瘤中排列第3位。而原发性肝癌合并慢性粒细胞白血病临床很少见。现将我科2009年5月收住的1例施行手术治疗术后护理体会报告如下。
1临床资料
患者男，43岁，系上腹部饱胀不适2月余入院，CT示肝右叶占位、肝硬化、脾大。实验室检查AFP轻度升高。乙肝活动期，WBC20.500×10(sup)3(/sup)/L骨髓穿刺为慢性粒细胞白血病。于2009年5月14日行右半肝切除术”，术中见肿瘤位于肝右叶Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，呈巨块型累及膈肌，肿瘤约15cm X15cm X18cm大小，腹腔少量腹水。余肝轻度硬化改变。手术顺利，术后入TCU予以抗炎、止血、营养支持治疗时出现进行性血压下降、心率增快，腹腔穿刺抽出不凝固血性液体。于2009年5月15日行剖腹探查加止血，术中见创面广泛渗血，电刀严密止血。返回病房恢复顺利，肝功能及黄疸指数逐渐下降。2009年5月22日查ALTTlμ/L、AST29Vμ/L总胆红素11.4ml/L、直接胆红素1.8ml/L、间接胆红素9. ml/L、白蛋白4 .09/L。术后病理示：右肝原发性肝细胞肝癌，直径12cm癌旁肝组织呈慢性肝炎改变体肝纤维化趋势，癌组织及癌旁组织内见散在粒细胞浸润。免疫组化：CD34-，AFP-，CEA-，KI- 1阳性细胞率>10％，LCA散在阳性，MPO散在阳性。
2护理
首先了解慢性粒细胞白血病控制情况，如骨髓象WBC计数、体温、活动耐力、出血情况及肝肾功能等。请血液内科会诊，评估手术治疗其血液系统方面疾病能否在血液科控制范围内，确保围手术期安全，CT示慢性粒细胞白血病稳定期，有手术特征，还有术后情况。如术中所见病变大小、性质、麻醉方式、手术切除范围、术中出血量以及术后入液体的质和量、癌肿是粒细胞浸润还是原发灶等。
2.1术后观察及护理
由于患者行两次手术，术后去枕平卧 h、吸氧、其流量为3~4L/min,吸入2~3天，密切观察生命体征、面色、尿量及有雅再出血现象，充分做好预防出血的各项护理措施。妥善连接号胃肠减压管。保留导尿管、腹腔三腔引流管。三腔引流管用于腹部手术，创面大，创腔积液多能够及时吸出并可以行腹腔冲洗，以免引起续发性感染至膈下脓肿。护理要点：①保持通畅，根据需要调节负压，防止引流管扭曲受压、堵塞及脱落：②观察引流液颜色、性质及量，如每小时>200mL色鲜红、引流管温暖或者8h>400mL应怀疑有活动性出血可能：③三腔管内套管如堵塞可用生理盐水缓慢冲洗或在雅菌状态下更换内套管，进气管和进水管平时关闭：④每日更换负压引流瓶，倾倒引流液时注意雅菌操作；⑤置管3-4天腹腔引流液色淡，24h引流量39℃，必须予以物理或药物降温。注意尿量、颜色、比重、尿糖，防止肾功能衰竭的发生。定期查血象、肝肾功能，防止血小板减少引起出血。
2.4药物不良反应及观察
术后继续口服羟基脲，经常查血常规、血小板及白细胞计数，观察有雅胃肠道，中枢神经系统症状及骨髓抑制发生。口服拉米呋定抗乙肝病毒则要复查免疫十项。肝功能注意有雅呼吸道感染症状。头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻。忌服，应用对肝肾功能及骨髓有损害和抑制抗生素类药物，继续保肝。营养促进肠蠕动恢复。因手术创伤及引流管的摩擦可产生疼痛，给予镇痛泵持续应用，并观察效果：妥善固定如引流管防止引流管移动引起疼痛，一旦出现术后并发症造成身体不适，患者就会产生焦虑、宝郁和恐惧心理，要根据患者心理状态、文化素质、性格进行心理疏导、给予精神安慰、树立是、战胜疾病的信心。护士要多与患者及家属谈心，了解病人心理状态。让其顺利度过术后应激期，促进早日康复。
2.5饮食护理
禁食到肠蠕动恢复，肛门排气后，给予全流质一半流质一普食。因为肝功能减退，化疗药物应用，食欲不振，营养状态较差，应给予营养支持：等到能进食时，指导患者进高热量、适量优质蛋白、高维生素、低脂、低钠、易消化食物。少食多餐为基本原则。定时测量体重，了解营养状况。
2. 清洁护理
由于手术，慢性粒细胞性白血病、引流管、贫血、营养不良及痰液过多可以成为感染的潜在危险。术前必须控制慢性粒细胞白血病的白细胞在4×10(sup)9(/sup)/L~20×10(sup)9(/sup)/L，不断调整羟基脲剂量及频率，防止骨髓抑制同时保肝治疗，进食优质蛋白、高碳水化合物饮食保证水、电解质和其他营养平衡，卧床休息。术前晚用生理盐水灌肠一次、清洁肠道，减少血氨产生，消除术后肝性脑病发生。加强皮肤护理，每日用温水擦洗全身数次，插管期间每日行口腔护理和会阴擦洗：保持床单床单位平整，清洁干燥，每日更换床单及病人服一次，并随脏随换：换药、治疗、护理时，严格执行雅菌操作规程，切断感染途径：每日进行病房清洁、紫外线照射消毒一次：嘱家属和病人不要随意揭开敷料或触摸伤口'防止感染。更换引流装置一定要消毒剂棉签消毒管口周围：合理使用抗生素，预防和控制感染的发生。
3康复护理
术后应予保肝治疗，密切观察病人意识状态，注意有雅精神错乱、性格及行为异常的肝性脑病表现，禁食高蛋白饮食、卧床休息。避免剧烈运动，防止疼痛、出血发生，适当康复运动。如打太极拳、散步、做操、养成良好卫生习惯、不挖耳朵、不抠鼻子、不揉眼睛、饭后用生理盐水漱口、用软牙刷刷牙。一旦出现消化道症状，即行大便隐血。测试检查。
4出院指导
①注意休息和适当运动，术后3个月内注意卧床休息，增加肝脏血流量，减少肝脏负担及组织耗氧量，有利于肝脏修复和肝功能恢复。注意适当活动，避免损伤及重体力劳动、劳累、受凉等，加强自我保护意识。②饮食清淡、优质蛋白质、含铁丰富、高热量、富含维生素、低脂肪饮食，切忌油炸、生冷、辛辣刺激性食物，多食水果、蔬菜，戒烟酒。③定期复查血常规、白细胞、血小板、AFP、肝肾功能、免疫十项、B超、CT等。术后1~2年内每月复查一次，2年以上3~4个月一次，5年以上半年一次。④保持情绪稳定，怒则伤肝，尽量避免受到精神刺激和情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合坚持治疗和护理。尽快恢复健康。如出现出血、发热、发绀、瘀点瘀瘢、乏力、黄疸、发热、呕血、黑便、肝区疼痛、腹胀、腹水、绿色瘤等及时就诊。
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发表于 2020-7-21 22:42:40
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