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【【摘要】】 《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例，从脾胃论治者12例，集中体现了叶氏从脾胃治疗“久咳”、“久嗽”的学术思想，叶氏选方用药强调治本，并善于化裁运用古方，是对经义“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的进一步发扬，对后世临床具有非常重要的指导意义。
【关键词】 咳嗽；中医药疗法；叶天士
清代名医叶天士，学识广博，治病多奇中，后人评价其“有汉唐宋元诸大家之长而雅其短，实汉唐宋元后一人也。”［1］ ，对于咳嗽的治疗，叶氏指出：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客证。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”，而在《临证指南医案》［2］中，共记载咳嗽医案145例（不计复诊），从脾胃论治者就有49例，其立法精当，用药独特，于后世临床颇有启发，现总结如下，以读者。
1 肺胃阴虚
叶天士在李东垣脾胃学说的基础上，结合临床实际，创造性的提出了胃阴学说［3］，在咳嗽的治疗中，滋养胃阴的方法，得到了充分的体现。
对于肺胃阴伤所致的咳嗽，叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有1例，其临床表现为“喉间燥痒，呛咳”，“萎黄食少”，“体瘦咳嗽，两寸促数”，“久嗽食减，形寒畏风冷”，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，虚则补母，调养胃阴，予麦门冬汤原方治疗；若临床表现为：“入夏咳缓，神倦食减，渴饮，筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄芪皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。
叶氏治疗肺胃阴虚，除了用麦门冬汤加减外，还善于自组新方，其常用的药物有沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、桑叶、甘草、石斛、白芍、粳米、南枣等，其中就包含了我们已经熟知的沙参麦冬汤。
临床表现为：“阴虚体质，风温咳嗽，舌咽干燥，思得凉饮”者，为药劫胃津，雅以上供，治当先以甘凉，令其胃喜，予沙参麦冬汤去花粉、扁豆；“咳痰不解，气雍不降，进食颇少，大便不爽”，为津液久乏上供，腑中之气，亦不宣畅，治当养胃阴以杜阳逆，予沙参麦冬汤去花粉、甘草、桑叶，加白芍、茯苓；“冬温咳嗽，脉左坚数促，积浊气味，直上咽喉”者，为水亏热升，治不中窍，胃阴受伤，治当先用甘凉益胃阴，以制龙相，予沙参麦冬汤去玉竹加蔗浆；“久咳，痰多食少，身动必息鸣如喘，自觉内火燔燎，脉左搏数，右小数” 者，为五液内耗，阳少制伏，予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草，加茯神、川石斛；“久嗽失音，脉左迟坚，入夏见红，天明咳甚，纳谷减损”者，予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉，加川石斛，鸡子白。
2 中阳不足
对于肺虚及脾，中阳不足所致的咳嗽，叶氏采用虚则补母治法，常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗。在《临证指南医案》中，叶氏治疗咳嗽用黄芪建中汤10例、小建中汤4例，是诸多治法中最多的。叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。
此类咳嗽的临床表现为“久嗽寒热”，“脉细促”，“身痛汗出”，“色消夺”，“畏风怯冷”，“形瘦食减”，“夜热”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌热日瘦”，“脉左细，右空搏”，“遇风冷咳甚”等，叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜；若兼有脉来虚弱者，加人参、五味子治疗；对于“劳力伤阳，烦倦神羸不食”者，予归芪建中汤；对于“久嗽经年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧”者，叶氏认为此为“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。
对于“色白肌柔，气分不足”者予小建中汤治疗；“虚损脉弦，久嗽食减”者去生姜；“ 脉弦右大，久嗽背寒，盗汗”者去生姜，加茯神；“脾胃脉独大，饮食少进，不喜饮水”者，去饴加伏神。
3 脾气亏虚
咳嗽日久肺气受损，子盗母气，脾胃之气更虚，从而使咳嗽迁延不愈。此类咳嗽，叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗，健脾补母，使脾运得健，水谷精微得以转输,痰液雅从而生,肺气得生，而咳嗽自愈。
对于“咳嗽腹鸣便溏”者，予四君子汤加白芍、南枣；“脉虚久嗽食减”者，予四君子加南枣；“久病减食便溏”者，予异功散去白术加炒白芍、炒山药；“劳损咳嗽”者，预防长夏反复，予异功散加归芪姜枣；“风温咳嗽，多劳，气分不充”者，予异功散加白芍；“劳嗽，喜得辛之物”者，予异功散加煨姜南枣。
对于脾虚导致的痰湿咳嗽，症见“咳嗽舌白，中虚少运，湿痰阻气分”者，予苓桂术甘汤去白术加薏苡仁、半夏。
4 胃咳
《素问・咳论》曰：“脾咳不已，则胃受之；胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”，对于《内经》典型胃咳的治疗，《医宗必读》首次提出“胃咳，乌梅丸”，针对“先安胃气”的治疗原则，《类证制裁》提出：异功散加川椒、乌梅。而叶氏对胃咳的治疗则更加灵活多样。
从《临证指南医案》可以看出，叶氏在治疗咳嗽时，是将胃咳单独论治的。其胃阴虚者，“咳逆欲呕”，用沙参、麦冬、生扁豆、茯神、南枣、糯稻根须；胃热灼肺者，“伏邪久咳，胃虚呕食”，用麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁；寒湿渍胃者，“脉沉短气，咳甚，呕吐饮食，便溏泄”，用小半夏汤加姜汁。
5 胃热遗肺
此类咳嗽仅有1例，表现为“脉左弱，右寸独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽，平昔嗜饮”，予山栀、豆豉、杏仁、瓜蒌皮、郁金、石膏。
除以上列举类型以外，叶氏对于咳嗽伴“宝思抑郁”者，用“益土泄木”法；“阴虚血亏”者，亦从胃治，并言“血海亦隶属阳明”；影响至肾阴者，则“中宜扶胃，下固肾阴为治”，或“摄纳下焦于早服，而纯甘清燥暮进。”；病例虽少，但足可师法。
参考文献
［1］ 陈克正.叶天士诊治大全.北京:中国中医药出版社,1995:1
［2］ 潘华信,朱伟常.叶天士医案大全.上海:上海中医药大学出版社,1994: 1
［3］ 赵瑞占,孙洁.叶天士养胃阴用药组方规律探析[J].上海中医药杂志，2008，42（9）：51-53
作者简介：王成果，男，（19 9-），大学本科，学士，副主任医师，研究方向：中医内科
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发表于 2020-7-22 22:25:30
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