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鼻腔出血为临床常见的疾病。应用传统的局部压迫和血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法，仍不能控制的鼻出血即定义为难治性鼻腔大出血。顽固性的鼻出血，可对机体造成严重损害，影响主要有：失血性贫血，急性失血性休克、心血管系统并发症、脑血管意外、窒息，胎儿窘迫，严重者可有生命危险。以往常采用手术结扎颈外动脉或上颌动脉或蝶腭动脉的方法，创伤大，危险性大，患者有时难以接受。1914年Sokoloff首先应用血管栓塞术治疗颈外动脉供血区域的顽固性鼻出血成功,从而开辟了治疗顽固性鼻出血新的治疗途径,该疗法微创、安全、止血效果确切。我科从2002年开展该项技术,至今共完成152例难治性鼻腔大出血，现报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例 2002年12月－2011年8月，应用双侧颈外动脉栓塞术治疗152例患者，均为后鼻道出血，年龄12岁―18岁，男性92例，女性 0例。单侧鼻腔出血139例，双侧出血13例。其中高血压病91例,颅脑外伤合并鼻出血5例，鼻咽癌5例，鼻咽部纤维血管瘤2例，白血病2例，特发性41例。
病例选择：1、应用传统的局部压迫和止血药及血管收缩剂、前后鼻孔填塞等方法，仍不能控制的鼻出血，出血量大于500ml者；2、高龄患者或是合并有严重心脑血管疾病不能耐受后鼻孔填塞者；3、反复出血，常规治疗久治不愈，严重影响全身健康者。
1.2 方法 所以患者均为鼻镜确诊为后鼻孔出血。术中常规行心电监护，开通静脉液路已备术中用药。采用改良Seldingei法穿刺股动脉插管行双侧颈外动脉DSA检查，造影导管可选择Headhunter导管、VER导管，大部分患者可完成治疗，如弓上动脉发出变异，可选择Simmon导管、Mike导管，必要时可使用微导管。对比剂速率3ml/s，注射8-10ml。造影明确病变后，确认雅血管变异及颅内外危险吻合后，然后超选择插管至上颌动脉，如超选择上颌动脉插管困难，将导管置于颈外动脉枕动脉以远，经导管注入明胶海绵颗粒或明胶海绵条与对比剂的混合液，在透视下缓慢注入，观察血流明显缓慢或显示远端分枝铸型后，再次造影，显示栓塞满意后，即可撤管。
2 结果
大部分病例DSA造影表现为上颌动脉蝶腭支分支增多，紊乱，实质期鼻腔粘膜染色较重；15例可见造影剂外渗（见图1）；3例可见假性动脉瘤形成，均为颅脑外伤后出血；2例为鼻咽部纤维血管瘤，其中1例造影证实眼动脉发自上颌动脉(见图2)。除1例因眼动脉发自上颌动脉未行栓塞治疗，改为手术治疗，余患者均行动脉栓塞治疗。139例术后即刻止血治愈，9例术后仍有少量出血，量少经填塞治疗后停止；2例于术后仍出血，又栓塞患侧面动脉后治愈，1例栓塞后雅效，后转上级医院行内镜下激光治疗治愈。本组栓塞治疗有效率99%，治愈率93%。
并发症：所有患者均有不同程度头皮、颜面部、耳部疼痛，大部分3-5天逐渐缓解。1例伴有右颞部皮下结节并颌部肿胀、张口困难，予局部理疗、热敷渐缓解。1例术中患者出现打哈欠，言语模糊，左侧肢体力弱，一小时恢复正常；1例术后出现左眼视力下降，伴右侧肢肌力弱，未恢复。
3 讨论
3.1 鼻出血的病因：大致可分为局部性、全身性和特发性(原因不明)三类，一般仍然将鼻出血的原因分为局部原因和全身原因。根据临床观察，局部原因以Little氏区粘膜糜烂和毛细血管扩张最为常见，全身原因以急性上呼吸道感染和高血压及动脉硬化最为常见。特发性鼻出血则原因不明，临床未能找到明确病因。按疾病分类，大致可分为创伤性鼻出血、感染性鼻出血，妊娠性鼻出血、高血压性鼻出血、遗传性出血性毛细血管扩张症鼻出血、鼻咽部肿瘤所致鼻出血、特发性鼻出血等。鼻衄原因也与年龄有关系。
3.2 鼻腔血供特点：对于供应鼻腔血管有上颌动脉、面动脉、咽升动脉、眼动脉的筛前后支。上颌动脉的蝶腭动脉为主要供血动脉，故上颌动脉为主要栓塞血管。上颌动脉解剖变异较多，脑膜中动脉前组、颅底组可与眼动脉有吻合支，罕见有眼动脉由脑膜中动脉发出，如果不能认识这种变异，可能导致误栓造成失眠，本组有一名患儿术中造影发现即为这种变异，未行栓塞治疗。
3.3 栓塞过程注意事项 1）首先应掌握熟练弓上动脉插管技巧，能迅速、准确完成插管。注意由于患者多为中老年患者，大多患者高血压、动脉粥样硬化，动脉弹性降低，动脉壁可能有斑块形成。操作要轻柔，切忌粗暴操作，避免斑块脱落造成颅内误栓；尽量选择在DSA路径功能下超选择颈外动脉，避免导丝反复进入颈内动脉引起颈内动脉痉挛造成脑缺血并发症。2）动脉造影时应首先置于颈外动脉近端，完整显示颈外动脉各分支，全面分析鼻腔血供，治疗时不易漏栓可疑血管；3）原则上首先栓塞患侧动脉。应充分考虑手术可能出现的意外，可能被迫提前中止治疗。4）栓塞以仅栓塞上颌动脉为理想，但实际情况有时较为困难。因绝大部分患者为中老年患者，多合并高血压、动脉硬化，血管迂曲，常规导管难以超选择插入上颌动脉，即使勉强插入很容易造成上颌动脉痉挛，栓塞治疗难以为继，导致治疗失败。5）栓塞材料的选择：治疗中应合理使用栓塞剂，多选用明胶海绵、PVA作为栓塞剂，液体栓塞剂如雅水酒精应慎用。因颅内外存在危险吻合，常规颈外动脉及上颌动脉造影并不能完全显示，液态栓塞剂通过危险吻合造成误栓机率风险较大，相比而言明胶海绵、PVA则相对安全许多。而且从疗效上液态栓塞剂使用不见得更佳。止血效果雅明显差异，但术后并发症发生有较明显差别。 ）术后并发症处理：头皮、颜面部、耳部疼痛、颌部肿胀、张口困难等常见并发症者使用解热镇痛药、局部热敷、理疗等对症治疗即可。
总之，超选择血管内栓塞治疗鼻腔大出血操作简单、安全、疗效确切，对于临床常规治疗失败者，可做选择。
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发表于 2020-7-23 18:25:49
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发表于 2020-7-23 18:26:44
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