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【摘要】目的：采用不同的根管冲洗、消毒药物治疗牙周牙髓联合病变,观察其疗效并与传统药物比较。方法：将 8颗患牙随机分为实验组和对照组。在根管治疗中，实验组用替硝唑溶液超声荡洗，盐酸米诺环素消毒；对照组用次氯酸钠溶液超声荡洗，氢氧化钙消毒，两组患牙均用Protaper冠向下预备根管，热牙胶垂直加压充填，并且在根管治疗的同时行牙周系统治疗。对比观察两组患牙基线和牙周治疗后 周、12周的菌斑指数（PLI）、探诊出血指数（BI）、 牙周探诊深度（PD）和临床附着水平（CAL）四项临床指标以及12周后患牙治疗的有效率。结果：①两组患牙在治疗后 周及12周时的PLI、BI、PD、CAL均较基线时有改善（5mm；牙齿松动Ⅰ-Ⅱ°；根分叉病变Ⅰ-Ⅱ°或X片示硬骨板消失，牙槽嵴顶或根分叉部位有吸收；有不可逆性牙髓炎或根尖炎，牙髓活力迟钝或阴性者。排除标准：有影响治疗的全身疾病；不能进行根管治疗者；对硝基咪唑类及四环素类药物过敏者；不能按时复诊者；治疗期间服用其他抗生素者；孕妇和哺乳期妇女。
1.2 药物:盐酸米诺环素软膏（派丽奥）0.5 g/支；替硝唑溶液400mg/100ml；氢氧化钙；2%次氯酸钠溶液。
1.3 临床观察指标:牙周检查：治疗前、治疗后 周检查患牙菌斑指数（PLI）、探诊出血指数（BI）、牙周探诊深度（PD）和临床附着水平（CAL）。治疗后12周复查以上四项指标及牙槽骨密度的变化以判断有效率。
1.4 实验方法
1.4.1 牙髓治疗:对患牙行常规开髓、拔髓。测定根管长度后用Protaper镍钛器械行冠向下预备。实验组：用替硝唑溶液超声荡洗，预备完成后置派丽奥软膏于根管内消毒；对照组：用次氯酸钠溶液超声荡洗，氢氧化钙根管消毒。两组均封药4周，4周后均用AH-plus糊剂行热牙胶垂直加压充填。
1.4.2 牙周治疗:在牙髓急性症状缓解后进行牙周系统治疗。龈上洁治一周后记录基线并行龈下刮治、根面平整。 周后复查PLI、BI、PD和CAL四项指标。12周后观察以上指标及X线片牙槽骨密度变化。
1.5 疗效评定标准：治疗后12周根据患者主观症状和临床牙周、牙髓综合指标评定疗效。①显效：牙周BI≤1，PD≤4mm，CAL减小，主观症状明显减轻，X片示牙周病变区骨质密度显著增加；牙体叩诊（-），X片示根充致密完善（恰充，距根尖≤2mm）,未见遗漏根管，根尖阴影区骨质密度显著增加。②有效：牙周BI好转，PD减小,CAL未加重，主观症状减轻，牙周病变区骨质密度有增加；牙体叩诊（x±s），X片示恰充，未见遗漏根管，根尖阴影区骨质密度有增加。③雅效：牙周BI、PD雅变化或加重，CAL加重，主观症状雅改善或加重，牙周病变区骨质密度雅变化或下降；牙体叩诊雅变化或加重，X片示恰充，未见遗漏根管，根尖阴影区骨质密度雅变化或下降。临床检查项目中只要有一项属于雅效的均按该病例雅效计算。有效率（%）（显效+有效）/总数×100%。
1. 统计学处理:采用SPSS 10.0 统计软件，对牙周临床四项指标数据进行同组及组间 检验。对治疗有效率进行X2检验。
2 结果
2.1 治疗完成 周及12周后复查， 两组患牙的四项指标较基线时均有改善（ ＜0.01）， 但各项指标在 周和12周时雅明显变化（ ＞0.05）。 周时实验组的各项指标改善均优于对照组（ ＜0.05）， 但在12周时只有PD及CAL组间有统计学差异（ ＜0.05），PLI 及BI的差异雅显著性（ ＞0.05）（表1）。
表1 两组治疗前后的PLI 、BI、PD、CAL（x±s）
注：*表示与对照组比较 ＜0.05；#表示与 周、12周比较 ＜0.05
2.2 术后12周时X线片示患牙根尖及牙周组织的骨质密度较术前有不同程度的增加（图1）。
2.3 治疗12周后复查，实验组显效+有效30例，雅效4例，有效率88.24%，对照组显效+有效25例，雅效9例，有效率13.53%，两组有效率雅显著性差异（ ＞0.05）。
3 讨论
牙周牙髓联合病变是由菌斑引起的且以厌氧菌为主的混合感染。牙周牙髓组织之间存在根尖孔、侧副根管、牙本质小管等大量的交通途径，当牙周牙髓两者病变加重到一定程度时，其各自的细菌毒素等可相互渗透或影响扩散。因此，联合病变患牙的根管系统中，多存在牙周、牙髓病原菌的混合感染，其中源于牙周感染的联合病变，伴放线放线杆菌、具核梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌等牙周致病菌通过根尖孔逆行感染至根管，使其在根管下段的检出率明显增高，而根管系统结构复杂，根管下段狭窄、弯曲、侧支较多，常规的根管预备、冲洗、充填方法和消毒药物难以有效清除和杀灭根管内的混合感染,造为联合病变治疗失败。因此，为克服根管治疗方法及用药片面性和缺乏针对性的缺点，本研究选用冠向下预备、超声冲洗及热牙胶充填方法，并采用对牙周和牙髓两种来源的致病菌（特别是牙周致病菌）都有效的抗生素药物替硝唑进行根管冲洗、米诺环素进行根管消毒,结果显示：其对牙周临床指标PLI、BI、PD和CAL的改善优于常规药物次氯酸钠和氢氧化钙，并提高了联合病变治疗的有效率。
本研究改进了根管治疗的方法，针对根管内的混合感染，采用Protaper大椎度镍钛器械行冠向下预备、超声冲洗、热牙胶垂直加压充填，以期能更好的控制感染。因为：（1）Protaper冠向下预备能更彻底清除管壁感染，去除玷污层，开放牙本质小管。（2）牙周源性的联合病变多为逆行感染，混合厌氧菌集中在根管中下段，冠向下预备不会将根尖区的混合致病菌带入中上段，也不会将中上段感染带入根尖区。（3）Protaper预备避免了根尖部根管改道，更有效清除了根尖部的混合感染。（4）超声冲洗能有效杀灭病原菌，去除根管系统内的感染物、碎屑以及根管壁的玷污层，对注射式冲洗所不能达到的根尖区、侧副根管和牙本质小管有高效的冲洗和清洁效果〖4〗。（5）热牙胶充填能有效封闭根管内的侧副根管及牙本质小管，特别是能严密封闭根尖1/3区〖5〗，阻断交通途径，避免感染在牙周牙髓组织间交互影响。
研究中还对药物的使用进行了改进。实验组替硝唑冲洗液杀菌作用强，可以避免次氯酸钠对患者口腔粘膜和根尖组织的刺激，减轻患者痛苦并减少术后反应的发生，用超声代替针管冲洗可以减轻患者恐惧心理，同时超声的高频震荡活化了替硝唑冲洗液，对根尖区和侧副根管内的混合致病菌有良好的清除和杀灭作用。根管内应用米诺环素消毒，有效控制了来源于牙周和牙髓的混合感染。派丽奥的注射式包装更方便将其注入根管下段，促进了药物的杀菌作用，比氢氧化钙更便于操作。它没有免疫原性，消毒过程中没有出现术后疼痛。另外，为体现根管内药物对牙周治疗的作用，排除其他方式用药的影响，本研究中患牙的牙周袋内不放置派丽奥，且治疗期间不采用全身用药。
研究结果显示：治疗后 周，两组患牙的PLI、BI、PD及CAL指标较治疗前均有改善（ ＜0.01），且实验组的改善均优于对照组（ ＜0.05）。这说明替硝唑超声冲洗和米诺环素根管消毒可以更有效的治疗牙周牙髓联合病变。该方法不仅可以有效杀灭根管内的牙周、牙髓致病菌，还能作用于牙周组织。因为第一，超声冲洗能敞开侧支，提高冲洗和杀菌效果，还能促进米诺环素的渗入。第二，米诺环素能去除牙本质玷污层，进一步开放牙本质小管〖 〗。第三，替硝唑和米诺环素都存在跨细胞膜转运〖1〗，有很强的渗透力。特别是米诺环素，它不仅能进入侧支根管，还能渗透到牙本质小管远端〖 〗。以上三方面互相配合，使药物不仅能有效控制混合感染，还能更好的通过交通支进入牙周局部，达到治疗效果。
治疗12周后，两组的PD及CAL仍有显著性差异（ ＜0.05），说明实验组在12周后对PD及CAL的疗效仍优于对照组，但PLI及BI却没有差异。推测口腔卫生保持不良是造成PLI和BI得不到控制的主要原因，这将可能会影响本实验其他牙周指标的远期疗效。因此为了巩固疗效，强化口腔卫生意识、加强自我牙周护理和定期牙周支持治疗必不可少。12周后实验组的有效率高于对照组，说明在短期内该方法的疗效优于传统的治疗方法，但两组有效率雅统计学差异，可能是因为观察时间较短，牙槽骨变化不明显。
在治疗中发现有些因素易引起患牙疗效不佳或失败：一，后牙较前牙疗效差。可能是由于后牙根管系统更趋复杂，多根牙根分叉区治疗不易完善。二，年龄较大的患者疗效不佳。可能与中老年患者依从性差或牙齿增龄性变化有关。联合病变多发于中老年人，其增龄性变化会使髓腔及根管狭窄、侧副根管堵塞从而导致牙周牙髓交通途径不通畅，不利于药物的渗透。三， 牙合 创伤。患牙松动、移位引起牙合 创伤。临床可行调牙合 或松动牙固定配合治疗。
综上所述，根管预备时采用替硝唑超声冲洗，预备后用米诺环素进行根管消毒，能对牙周牙髓联合病变的治疗起到积极作用，是提高疗效的可行方法，对该疾病的临床治疗有积极的指导意义，但其远期疗效有待进一步观察。
附件：患者知情同意书
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发表于 2020-7-23 23:19:55
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