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【摘要】目的：分析调强放疗和普通放疗两种方法给医院和病人带来的获益因素。方法：对2008年3月至2010年10月两院收治的病人，按研究标准，进行随机分组，共85例入组。其中，调强（适形）放疗组43例，普通放疗组42例。两组病人采用不同的方法治疗，然后对其不同方法治疗的病人、从疗效、副作用、费用以及设备投入或操作过程等进行分析比较，找出相关的利弊因素，为临床选择治疗方法提供理论依据。结果：通过分析，发现调强组、普放组、近期生存率、转移率雅差别，副作用情况：调强组急性粘膜反应、溃疡较明显；普放组张口困难、听力下降较明显，其他口干、咽痛、食欲下降、皮肤改变、骨髓抑制等雅明显差异，从总费用看，调强组是普放组的 倍左右。讨论：两种方法不同，各有利弊因素，但从病人获益情况看，调强组疗程较短，治疗靶区精确，副作用相对较轻，远期疗效可能优于普通组，因此，多数病人还是可以接受的，从医院角度看，调强放疗增加技术员的工作量和设备投资，但经济收入明显增加，也符合“效-价-比”规律。因此，提出如果病人有经济实力，应提倡调强放疗。
【关键词】鼻咽癌；调强放疗；普通放疗程；副作用
【中图分类号】R130.55 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0029-02
鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一，由于鼻咽部解剖结构复杂，毗邻诸多血管、神经、腺体等重要器官〖1〗。因此从治疗方法上首选放疗为最佳方案，随着放疗技术的发展，调强（适形）放疗越来越普遍。因此，分析以下传统普通放疗与调强（适形）放疗后患者的副作用情况，为临床治疗方法选择提供可参考的理论数据。
1 资料与方法
1.1 资料来源：病例来源于2008.3-2010.10两家医院收治的85例鼻咽癌患者。入组标准：（1）所有病例均经病理或细胞学确诊；（2）所有病例均在两家医院接受放疗或由两家医院研究者用统一标准进行观察；⑶所有病例均签署同一调查协议书，否则不纳入研究；⑷所有病例均排除心理或精神疾病史，以保证资料来源的真实性和客观性。符合上述标准者共85例，其中调强（适形）放疗43例，常规普通放疗42例。
1.2 病人一般资料：详见表1。
表1 调强（适形）组与常规普放组病例资料比较表
由上表看出，两组资料因是随机分组，因此，具有可比性。
1.3 治疗方式：普通放疗病人：仰卧位，面罩固定， MV-X。对T1-2病例，采用双侧耳前野+鼻前野， DT 5-10GY，剂量权重为：耳前野占80%，鼻前野占20%。颈部行全颈切线照射，中间挡铅2cm，DT3 -40GY。然后，双侧颈部水平野10Mev电子线加量到50Gy。T3T4病例采用面颈联合野，DT40GY时缩野，避开脊髓、脑干等，DT 5-10GY。中下颈先行颈部切线垂直照射，中间挡铅，DT3 -40GY时，改用双侧颈部水平野照射，用10Mev电子线追加剂量到DT55- 0GY。单次剂量2GY/次。
调强（适形）放疗组：病人仰卧位，面罩固定，下颌骨垂直床面，螺旋CT扫描，层厚5mm，上至颅底，下达锁骨下缘。靶区勾画，所有病人均用MRI/CT联合确定靶区。靶区分为三个层次，肿瘤靶区（GTV），临床靶区（CTV），计划靶区（PTV）。原发灶及上颈部转移淋巴结照射采用非共面 -9个野，动态调强技术。GTV 10-15GY，CTV 0- 5GY，PTV 50-55GY，分30-35次完成。下颈部及锁骨上区域则采用常规普通照射，DT50-55GY。调强放疗同时限制重要器官的受量：晶体＜5GY，角膜＜15GY，腮腺＜25GY，脊髓＜45GY，视交叉＜50GY，垂体＜50GY，脑干＜50GY等。调强（适形）单次剂量2-2.5GY/次，常规放疗单次剂量2GY/次。治疗期间，每周查一次血常规，并评估一次口干、口腔、鼻咽粘膜及表面皮肤改变等。
1.4 研究方法：病人入组后，严格查体，排除原有疾病的干扰，放疗第三天开始记录，一直到放疗结束（45天）。每三天内主管医生按“放疗副作用观察表”（自制）填写相关内容。完成疗程后继续随诊 月，此时每周填写一份“放疗副作用观察表”，然后汇总分析，做统计处理。
2 结果
2.1 两种治疗方法，相关副作用发生率为100%。主要症状如下：（1）放射性腮腺炎;（2）放射性粘膜炎;（3）放射性皮肤炎;（4）口干;（5）咽痛;（ ）恶心;（1）粘膜点状出血;（8）饮食受限;（9）味觉异常;（10）假膜形成;（11）表面皮肤色素沉着;（12）周身乏力;（13）骨髓抑制;（14）张口受限;（15）听力障碍;（1 ）皮肤纤维化;（11）中耳炎;（18）牙齿松动;（19）头痛;（20）其他，如：口腔感染，局部皮肤过敏等。
2.2 副作用出现的时间:普放组放疗第2天即出现；适形组放疗第4天出现症状。副作用最为明显期：普放组为第24-21天；适形组为第21-30天。两种治疗副作用，随放疗时间的延长，症状越来越多。到第24-21天，普放组达到峰值，到第21-30天适形组达峰值。而后，副作用症状则缓慢上升，与放疗开始前4-5周比较，症状出现减弱。到第45天达第二峰值，以后逐渐下降，到第 个月有80%的病人完全恢复正常，20%的病人有颈部皮肤纤维化、听力障碍、张口受限等表现。
2.3 两组病历副作用严重程度比较：详见表2。
2.4 两组病历副作用出现次序：共20个核心症状
普放组次序为：
（1）→（5）→（2）→（4）→（1）→（ ）→（8）→（9）→（11）→（12）→（3）→（10）→（14）→（13）→（15）→（1 ）→（11）→（18）→（19）→（20）；
适形组次序为：（2）→（5）→（4）→（ ）→（1）→（1）→（9）→（11）→（12）→（3）→（10）→（13）→（14）→（15）→（1 ）→（11）→（18）→（19）→（20）。两种方法副作用出现次序有所不同，如：急性腮腺炎是调强（适形）组出现较晚。
2.5 副作用与放疗剂量的关系：总体症状随放疗剂量增加副作用症状逐渐增多，总剂量达DT4000-5000CGY时，症状严重程度达到第一峰值。继续加大剂量，副作用症状出现较缓，呈现“症状饱和”，不再增加新症状。当放疗结束时，症状达第二峰值，详见图1。放疗结束后副作用逐渐恢复。
表2 两种放疗方法副作用比较
2. 副作用处理方法：两种方法副作用表现基本相同，只是出现的时间顺序有些差异，严重程度稍微不同而已。因此，处理方法相似。如，急性腮腺炎：可停1-2天，同时口服消炎抗病毒药物，很快恢复；急性粘膜眼：让病人按时漱口，保持口腔清洁必要时消炎药维持。严重的口干咽痛，可口服“利庆氟”合剂，5%利多卡因20ml+庆大霉素24万U+氟美松20mg+生理盐水250ml，饭前口服15ml左右，可减轻症状。其他恶心、呕吐，对症止吐即可。如皮肤发炎：休息1-3天，外用放疗软膏或烫伤膏每天3次，严重者加用消炎药。白细胞降低时，则用粒细胞集落刺激因子，促进骨髓造血，改善血象情况。两组病人没有因副作用较重，而中断治疗者，总共放疗期间休息3天者共10人次，休息1周者2人次，余均按时完成治疗计划。
2.1 副作用恢复情况：两种治疗方法引起副作用，经处理后都能恢复。但远期副作用恢复较慢，需 个月，甚至更长时间。如颈部皮肤纤维化、听力障碍、张口受限、牙齿松动等。
3 讨论
鼻咽癌，放疗是临床治疗首选的治疗方法，而调强（适形）和普放两种方法都在广泛应用。随着今后放疗技术的发展，以及人们经济水平的提高，前者似乎有上升的趋势，而其他新方法也不断出现。如放化疗联合、放疗联合靶向治疗、放疗联合热疗、放疗增敏剂的应用等。但放疗仍主要是治疗手段之一。比较不同放疗方法出现的效果和副作用，对指导临床有意义、
通过本项研究发现，两种方法近期疗效不同〖2〗。但副作用基本相似，只不过部分症状的严重程度和出现时间有所不同而已。经统计处理，没有显著差异。如急性粘膜炎、乏力、恶心等，适形组重于普放组、分析原因，可能是单次剂量相对较大，或是总剂量增大的影响、虽然，适形放疗能躲避许多重要器官，经多条路径进入体内靶区。在肿瘤靶区以及计划靶区范围内的出现交叉现象，这必然又会出现“剂量热点区”，促使病人症状加重。恰恰相反，听力障碍、张口受限则是普放组较重些。分析原因，射线路径比较固定，肿瘤靶区与周围组织受量相差较小，造成周围器官、神经、关节的受量相对较高，最后形成纤维化，影响相应的生理功能，而出现上述症状。而适形放疗则能弥补这些不足。如对垂体、腮腺、脑干、颞叶、下颌关节等都能等到保护。这方面适形组优于普放组。从骨髓抑制方面分析，两组病人基本相同。IV度骨髓抑制适形组 例，普放组3例，与文献记载相同〖3〗。经统计分析P＞0.05。
上面分析的主要是近期副作用，而远期副作用，适形放疗组比普放组发生率低，如颈部纤维化，张口受限等。与文献记载相同〖3,4〗。放射性脑损伤方面看，近期表现也不明显，故不易早发现脑损伤症状，可能症状多出现在半年以上或更长时间〖2, 〗。
关于副反应的处理：因为两种方法副作用相似，适形组优于普放组。因此，处理相应症状已基本一致。只不过时间适形组稍晚于普放组，如：急性粘膜炎，除予按时漱口外（洗必泰），局部可用表皮生长因子、西瓜霜、意利治涂抹。急性皮肤炎，嘱其避免接触刺激性物品；不要用力搓揉等。外涂烫伤膏、放疗软膏、京万红烧伤膏等，如有感染可抗炎药维持。咽痛轻者，可用5%利多卡因20ml+庆大霉素24万U+氟美松20mg+生理盐水250ml混合剂，在进食前前5-10分钟含漱15-20ml，然后再吃食物，就不会出现进食疼痛症状。也可用甘油50ml+利多卡因10ml+维生素B1 200mg+氟美松20mg+庆大霉素24万U+甲硝唑1g混合后，每次5ml，日三次口服。张口受限处理：早起锻炼，放疗中反复练习张口动作，每天要张口100次，可减轻张口困难发生率⑥，骨髓抑制处理：轻度者可口服升白片、益血生，重者可用粒细胞集落刺激因子150-300ug皮下注射，连用1-3天后可恢复。对一般性副作用，如乏力、食欲下降、头晕、恶心、全身不适等，除对症应用一些药物治疗外，不要忽视心理治疗。在做放疗前，要讲清放疗的原理，放疗的效果，放疗的副作用等，让病人树立信心，减少心理负担与恐惧。这样会增加病人的耐受性，顺利完成治疗计划〖8,9〗。
总之，鼻咽癌适形放疗，普通放疗是挽救病人的有效方法。目前是如何保持现有效果，再提高一些治愈率，同时副作用不再增加，是我们的最终目的。本研究则是从副作用方面为广大同道提一些有益的实践酌证，指导今后的临床工作。
参考文献
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发表于 2020-7-24 09:15:25
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