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摘 要：新型农村合作医疗制度的内生式缺陷使其难以有效规避“逆向选择”悖论，简单地从自愿性原则改为强制性原则，并不能实现人人参与的目标。“新农合”作为一种社会保险最重要的在于，它是对保险金的社会满意度，不是强调平等的个人成本收益。所以新农合作为一种社会保险，对其成功与否具有举足轻重作用的是作为受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度。在社会制度不变的情况下,对医患双方的道德进行约束,在全社会进行道德建设，不失为一种权宜之计。
关键词：新型农村合作医疗；逆向选择；道德风险
作者简介：余兴厚（19 0-），男，四川宣汉人，重庆工商大学产业经济研究院教授，研究方向：产业组织理论与政策、公共经济学。
中图分类号：F840. 84 文献标识码：A doi:10.39 9/j.issn.1 12-3309（x）.2011.11.30 文章编号：1 12-3309（2011）11- 5-02
新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体和个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。筹集资金主要采取个人缴费、集体扶持和政府资助3种方式。实行城乡基本医疗保险一体化管理后，可以整合经办管理资源，节约管理成本，提升医疗保险管理服务水平，更好地保障城乡居民的基本医疗需求。
新农合制度是我国政府历史上第一次为了解决农民的基本医疗卫生问题，进行大规模的财力、人力投入。从2003年起开始在全国部分县（市）试点，计划到2010年逐步基本实现覆盖全国农村居民。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断增加，截至2008年9月30日，参合率达91.5%，提前达到了“十一五”规划的要求――新型农村合作医疗覆盖率到2010年达到农村新农合的80％以上。2009年，全国已经有211 个县参加了新农合，8.33亿农民参合，参合率达到了94.2%，当年筹资总额944.4亿元，人均筹资113.4元。
以河南省焦作市武陟县为例，新农合筹资水平提高到150元。在150元中，农民个人筹资30元，财政筹资120元。农民个人的30元筹资，统一划入农民个人的家庭账户，用于支付门诊诊疗费用，而参合农民看病报销的最高封顶线也由原来的1万元提高到2008年的3万元，现在又增加到 万元。农民若在乡级卫生院治疗可报销总医疗费用的 5%；若在县级医院治疗，可报销总医疗费用的55%；若在市级以上医院治疗，可报销总医疗费用的45%。大型检查可报销总检查费用的88%，购买乡卫生院基本药物目录药品的可报销其费用的15%。而且河南全省还将逐步取消家庭账户，统一实行门诊统筹，也就是说，参合农民每看一次门诊都能按一定比例报销。
新华网河南频道2011年10月25日讯，大河网-河南日报农村版报道:“从2012年1月1日起，参合农民个人交费由30元提高到50元，住院最高补偿15万元，住院一次性花费超过10万元者按90%补偿，同时，在乡医院看病补偿最多，最高补偿90%。”10月24日，河南省卫生厅召开会议，通报了2012年新农合统筹补偿新政策。2011年，河南省实行分段补偿，乡级、县级、市级和省级最高费用补偿比例分别为80%、10%、 5%、 5%。2012年，将取消分段补偿，参合农民在乡级、县级、市级和省级医疗机构的住院费用补偿比例分别提高到90%、80%、10%和 5%。住院起付线分别为：乡级医院100元、县级医院400元。二级以下市级医院为400元，市三级医院为1000元；二级以下省级医院为1000元，省三级医院和省外医院为2000元。农民个人交费提高到50元，财政补助标准也将进一步提高，住院补偿封顶线由10万元提高到15万元。为提高重大疾病保障水平，河南省对住院一次性花费超过 万元、10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用分别按80%、90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。慢性病及特殊病种大额门诊费用补偿比例不低于 0%,根据新政策，恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于10％的比例补偿；Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊治疗费用，按不低于 0%的比例补偿，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医发生的费用，按不低于50%的比例进行补偿，均比今年提高10%。同时，继续坚持中医药治疗优惠政策，参合农民在县级及以上中医医院住院的，住院补偿起付线降低100元。利用中医药治疗的住院费用，补偿比例提高10%。对转诊至省外医疗机构住院治疗、实际补偿比例过低的参合患者，继续坚持保底补偿政策，按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。 继续坚持儿童重大疾病补偿政策、母婴共享补偿等政策。
然而，同其他自愿性保险一样，新农合作为自愿性国家公立医疗社会保险计划，同样很难解决自身的“逆向选择”问题――医疗保险投保者向健康风险高人群集中的问题。政府通过再分配制度与“逆向选择”问题的客观存在与以实现“人人有保障”的目标发生了兼容性冲突这一保险界的经典难题，已经将我国的新型农村合作医疗制度推入困境。然而“逆向选择”是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象，而不是任何一个市场参与方的事前选择。下面我们就重点分析存在于新型合作医疗的逆向选择与道德风险问题。
一、逆向选择与自愿参与、社会公平、系统矫正
（一）自愿原则与强制原则的两难困境
投保者在自愿参加原则下，拥有自由选择权，“逆向选择”问题的出现就在所难免，由于不同人群有不同的疾病风险，因此不存在所有投保者都只订立同一保险合约的混同均衡。合作医疗共担风险的能力减弱，并且难以实现普遍覆盖，这些对合作医疗财务的可持续性发展造成不利影响。较高的疾病风险会带来更高的医疗保险赔付，高风险人群积极自愿向新农合系统集中，必然会造成保险基金的亏损和透支。
如果实行强制投保原则，农民就没有自主“投票权”，本来来自上层的监管就很容易失效，再加上新农合缺少来自下层农民的制约和纠偏，因此合作医疗制度的推行就很容易偏离其设定的目标。很可能出现强制性的防范了农民的“逆向选择”，但却雅法防范管理人员因监管不力带来的的“道德风险”。
（二）医治效率与社会公平的两难冲突
新农合医疗是一种基于大数概率的大病保险制度，医疗政策方向以大病为主，而传统合作医疗多立足于乡村预防保健与多发病、常见病。但是农民缴费和政府补贴的制度设计主要以大病为主，补助大额医疗费用或住院费用，可以有效降低农民的“因病致贫、因病返贫”比率。实际情况是在我国农村真正影响农民整体健康水平的是常见病和多发病，而住院医疗发生和重大疾病的比率很小。如表1所示，农民两周患病率和农村居民年住院率从1993-2001年间变化都不大，这二者发生比率一直存在较大差距，农民两周患病率发生率远远高于年住院率，这就是说小病的发生率高于大病发生率。大部分农民投保者由于自身患大病的几率低，缴纳了合作医疗资金却不能受益，预期收益下降，所以健康风险低的人群常常会低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加医疗保险。
表1我国农村居民两周患病率和年住院率（‰）
（三）系统矫正与忽视底层的两难选择
随着科学技术进步和生产力发展，引起社会流动，社会阶层间的封闭性逐步减弱，尤其引人关注的是农业劳动者及社会底层人员的分化流动巨大。改革开放以来，劳动力分流越来越多元化、规模化。流入城市的这部分农业劳动者绝大数以民工、保姆等多种社会身份存在，他们长期生活、工作在城市，有的甚至已经获得城市户口而转变成城市居民。但是，由于政府的选择性非主观歧视或忽视，这部分群体往往成为新农合覆盖的盲点。在现行制度下，不少地方还规定参加新农合得病后，必须回原参保地就医，而在外就医不能报销费用，并且在以大病为主的政策补偿下，患者只能前往原籍地医院就诊，原本受行动能力所限，另外还将产生误工费、交通费等费用，成本的增加连续影响农民工投保的预期收益，导致这部分群体投保意识降低，进而加剧新农合的“逆向选择”发生率。如果换做是以常见病、小病为主补偿，如果不对上述类似返回原籍地制度规定做出调整，政府或单位补贴和报销费用很难补偿农民返乡治疗的成本。农民工享有医保的医疗风险仍很大，同样难以避免“逆向选择”问题的发生。这种系统矫正与忽视底层两难选择问题根源在于政府在制度设计上的滞后性，以及对农民工和社会底层权益的习惯性忽视。
我们在处理“逆向选择”问题上，要首先尽可能对现行制度进行校正，对接农村医疗保障体系和城镇医疗保障体系，将农民工纳入城镇医疗保障体系，这种系统性矫正必须以户籍制度、福利制度等其他相关制度的创新为前提，打破其他制度对合作医疗的牵制，但由此必然会引发相应的制度创新成本。
二、道德风险
（一）关于医生的道德风险
医生作为理性经济人，很多时候会通过选择提高医疗的消费量或高价格、高质量的治疗方法来实现自身利益最大化，并采用比较先进的设备进行检查来降低医疗诉讼风险，并不实际为患者着想，医生的道德风险就体现在诱导患者开新药、大处方或多开检查单以此实现经济人的理性。而且在医患双方的关系中,医生的身份是两重的：患者的代理人；医疗服务的供给方。所以人们去治疗时，只能是先挂号选择自己的医生，再由医生代替并引导患者选择治疗方案，所以经济人的道德风险很难化解。
（二）关于参保患者的道德风险
医疗保险的标的是人的身体，即生命与健康,这一点与其他社会医疗保险中的道德风险有很大区别，因为人们更不会因为参加医疗保险而不珍惜自己的身体。但在参保过程中，一些参保者很可能过度消费，因为他们同医疗机构共同承担了费用，降低自身为医疗服务所付价格，形成不必要的医疗支付，造成医疗服务与财务的高负荷。而且，在现实中,我们也经常看到,参保患者“小病大养”、“一人参保,全家共享”的情况频频上演,甚至极个别参保患者到医院开药,再将药以低价售给一些小医疗诊所。
（三）关于医患合谋的道德风险
在缺乏有效政府、行业监管的条件下, 由医疗服务供给方和需求方共同制造的道德风险，医疗保险第三方支付制度会促使医患双方协同诈保实现利益共享。重视医疗服务质量固然是必要的,但在某些患者眼里,医院服务质量的标准不但取决于医术和医院的硬件设施,甚至还取决于不合理要求被满足的程度。为吸引患者消费同时也为增加自身最大利益,医方开始与患者暗中操作，共同对付第三方支付的医保部门,于是新药方、大处方、人情方、营养方大肆泛滥,造成卫生费用的急剧增长和浪费。
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发表于 2020-7-24 19:44:10
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