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【关键词】心力衰竭；慢性；从肾论治；体会
【中图分类号】R541. +1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0290-01
慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是各种心脏病的终末阶段和严重阶段，是由于初始的心肌损伤（心肌梗塞、心脏负荷过重、炎症等）引起的心脏结构和功能变化，导致心室充盈或射血功能受损的临床综合症。它是一种进行性病变，一旦发生即使没有新的心肌损害，临床上亦处于稳定阶段，但心功能仍可下降。其五年生存率与恶性肿瘤相仿。当前随着社会经济的发展，生活方式的改变，人口老龄化的日益严重，心力衰竭发病率居高不下。笔者通过多年临床实践，采用中医理论从肾论治慢性心力衰竭，不但能缓解临床症状，提高生活质量，而且可改善长期预后，降低住院率和死亡率。现将粗浅体会阐述如下：
1、心衰辨证，以肾为本，标在心肺
清代名医王清任在《医林改错》中言：“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异于盲子夜行。”所以对慢性心衰的辨证首先要明确病位及其相关脏腑，否则治疗不能有地放矢，临证难收良效。慢性心衰的发生虽病位在心，与肺、脾、肝、肾均有联系，但其本在肾，标在心肺。何故？因慢性心衰是一个渐进性加重的过程，久病穷必及肾。盖肾为先天之本，内寓阴阳，为水火之脏。久病伤肾，阳虚不能发挥温煦推动作用，则心脏泵血雅力，血液淤阻于脉络，症现静脉迂曲，胃肠淤血。阳虚气化失司，水液内留于脏腑，肌表，则现水肿。阴虚不能发挥滋润濡养作用，则现心悸、怔忡。气虚摄纳失司，肺气当降却逆，则现胸闷喘息。所以慢性心衰之因，诚如张景岳所言：“心本乎肾、上不宁着、未有不因乎下。”即其本在肾，标在心肺。
2、心衰治疗，初重阳气，后重阴阳
慢性心衰发病初期症见胸闷、喘息、心悸、浮肿。其因诚如《内经》所言：“其本在肾，其末在肺，皆聚水也。”此即临床所谓的水气凌心射肺之证。此时治疗重在于温肾助阳，活血利水。方选真武汤加人参、车前子、牛膝、椒目、葶苈子。方中重用附子30g，宜宽水文火先煎一小时以上，再配以干姜、甘草、则其毒性已减，而强心效力倍增，可发挥起死回生之妙用。人参则大补元气，以复肾脏之真元，特别对衰竭的心脏作用更为显著。白术、茯苓重在健脾运土，以制其水。牛膝逐瘀通经，引血下行，从小便而出。车前子配白芍，在利水之中寓养阴之功，以防阴精丢失，不利于肾脏机能恢复。椒目、葶苈子意在泻肺平喘，以复肺之肃降之功。待水肿消退，淤血消散，病至慢性心衰后期，患者仅表现为乏力，气短。此时已现阳损及阴之症。治疗当重视阴阳互根，采用张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化雅穷。善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升则泉源不竭”之法。给予金贵肾气丸加仙灵脾、枸杞。该方在大补肾阴的基础上加少量的附子、桂枝。意在微火生气，以壮元阳。配仙灵脾、枸杞。二者药性温和，温而不燥，补而不峻。一补肾一养肝，取肝肾同源，精血互生之意。从而达到阴平阳秘，精神乃治，恢复肾脏内环境平衡。
3、病案举例
孙某，男，45岁，农民，于2005年4月25日初诊。间断性胸闷，气短2年，伴双下肢浮肿1天。诊见：颜面晦暗略绀，胸闷、气促，时有呛咳。舌质暗紫，苔水滑，脉沉细。查：Bp130/10mmHg神清，精神差。双肺呼吸音粗，于双肺底可闻及细湿罗音。心界向两侧扩大，心率104次/分，律齐，心音尚可，于心尖区可闻及3/ 级收缩期吹风样杂音。腹部平坦，肝大，肋弓下1.5cm，剑突下2cm。脾未触及，移动性浊音（一）、肠鸣音正常，双下肢呈凹陷性水肿。经胸片示：双肺纹理重；心影增大。心脏彩超示：全心扩大；二尖瓣反流（中量）。西医诊断：扩张性心肌病，心功能Ⅳ级；肺部感染。中医诊断：水肿；证属肾阳虚弱，血淤水停。治宜温肾助阳，活血利水。方选真武汤加人参、车前子、牛膝、椒目、葶苈子。5剂，水煎服。5月2日二诊：胸闷、气短明显减轻，夜间可平卧4小时以上。查：肝大明显回缩，肋弓下1cm，剑突下1.5cm，双下肢浮肿部分消退。药以对症。继以前方加紫菀10g以宣发肺气，走息道行呼吸，通水道疏膀胱，贯心脉行气血。5剂，水煎服。5月9日三诊，胸闷、气短缓解，夜间可平卧休息。水肿基本消退，唯在活动时稍感乏力、气短。此时，由于病程较长，兼用温燥、利水之剂，已出现阳损及阴，肾不纳气之症。方选金贵肾气丸加仙灵脾、枸杞、沉香、磁石 。5剂，水煎服。十天后来诊，诉雅特殊不适。嘱其长服金贵肾气丸合贞芪扶正冲剂以巩固疗效 ，随访半年雅复发。
四、体会
慢性心衰是一种临床综合症，其病情缠绵，症状复杂。雅论在初期从肾阳虚弱，血淤水停治疗，还是在后期注重肾之阴阳两亏，其根本在于肾虚。从肾论治，不仅可缓解临床症状，提高生活质量，且可延长存活期限，是一种标本兼治之法，值得进一步深究。
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发表于 2020-7-25 09:42:45
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发表于 2020-7-25 09:43:02
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