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【摘要】目的：探讨烟花爆竹所致手爆炸伤的危害性、治疗及护理。方法：分析爆竹烟花所致手爆炸伤8例临床资料。结果： 男1例（占81.5%）、女1例（占12.5%）；致伤物中普通鞭炮3例（占31.5%）、烟花5例（占 2.5%）；直接炸伤 例（占15%）、间接炸伤2例（占25%）。以手指肌腱损伤、指骨骨折最多，其次为掌心软组织损伤，血管破裂，经治疗护理后手功能均得到恢复。结论：爆竹烟花所致手爆炸伤严重而复杂，应加强护理，减少外伤感染的发生；伤后及时正确处理，保障手功能的恢复。
【关键词】手爆炸伤;护理
【中图分类号】R413.11 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-022 -02
2011年1-3月，我科室诊治手部爆炸伤患者8例，因其发病、诊断、治疗及护理的相对特殊性，现将护理情况分析总结，旨在进一步提高对鞭炮爆炸伤的认识和有效地帮助患者恢复健康。
1 临床资料
2010年1月-2011年3月诊治8例烟花爆竹所致手爆炸伤，其中男1例（占81.5%），年龄1-38岁；女1例（占12.5%），1例示中指离断，1例不同程度毁损伤，年龄9岁。其中未成年学生 例（占15%）；成人2例（占25%）。其中家住农村2例（占25%）；城镇 例（占15%）。致伤物中普通鞭炮3例（占31.5%）；烟花5例（占 2.5%）。致伤原因中燃放爆竹烟花直接炸伤 例（占15%）；间接炸伤2例（占25%）。直接炸伤中有1例是由于烟花爆竹点燃时间延长，误认为失效不会爆炸而手持查看时起爆致伤。
2 护理方法
2.1 心理护理:爆炸伤多为突发事件，加之手部又是身体的特殊部位，瞬间意外即改变了患者日常生活形态，患者会担心术后是否致残、影响功能、改变生活、工作等，且手部炸伤患者疼痛剧烈，给患者带来很大的思想负担和心理压力，患者往往易产生焦虑、恐惧、多疑、消极等情绪，对治疗极为不利。针对患者的一系列思想演变过程，及时查找原因，然后给予相应护理措施，使患者尽快恢复身心健康。爆竹炸伤入院者为急诊患者，入院后应迅速热情接待病员，建立优良的医疗环境，给患者以安全、舒适感，消除患者紧张情绪，安心接受治疗。运用文明礼貌用语耐心与患者进行心理沟通。接触患者时应亲切大方、诚恳和蔼、有问必答、周到细致。尊重患者并谦虚地介绍科室护士、护士长及主管医生情况，说明自己将会给患者提供什么样的帮助。通过心理交谈，能减少患者惧怕和不安心理，有利于转移患者的消极情绪，提高疗效，促进患者早日恢复健康。谈话前先了解一下患者或患儿家属的基本情况， 根据受伤的严重程度及患者的不同年龄、不同文化层次和个性特征进行心理疏导，选择适当的谈话内容与语调，利于患者产生一种亲切感。有目的地与患者交谈，从具体情况出发，有针对性地做好心理护理工作，有计划、有针对性地给患者讲解爆竹炸伤后的病理生理特点、皮肤功能，所给予的治疗及愈后情况及焦虑情绪带来的危害等，让患者对本病有了科学的认识，消除疑虑、恐惧、悲观情绪，增强其治愈疾病的信心。鼓励患者表达情感，倾听患者的述说，掌握其思想变化，对不良的心态反应及时疏导和帮助，使之心情愉快的配合治疗。在护理过程中应给他们介绍类似患者的成功治疗经验，并结合病情分析将治疗计划和方案告诉患者，让患者做到心中有数， 增强战胜疾病的信心，能积极的配合治疗和护理。对青少年学生患者，要帮助其树立正确的人生观，正视现实，乐于接受治疗和护理。对患儿家属，让他们积极面对现实，使之认识到恐惧、焦虑、绝望都不利于病情恢复，只有振作精神配合治疗，才能早日康复。对需要手术植皮的患者应向他们讲解手术的必要性，手术过程及术前准备，取得患者及家属的同意和合作，有利于手术顺利进行，尽量满足患者的各种需要，想办法帮助他们解除痛苦。虚心听取患者对医院及科室的看法、希望和要求，缩短医护人员与患者距离。
2.2 术前护理
2.2.1 患者入院后立即配合医生进行抢救，观察病情，监测生命体征，了解受伤原因、经过、时间、创口损伤及污染情况，同时了解有雅药物过敏史及既往病史。
2.2.2 术前准备：手爆炸伤需急诊手术，术前积极协助医生做好相关检查，如x线摄片、心电图等，急查血液分析、凝血四项，必要时配血，告知患者立即禁食水、术前注意事项、手术情况、术中配合要点。减少患肢搬动，嘱患者抬高患肢，防止出血加重。
2.3 术中配合医生彻底清创:“早期彻底清创是减少和预防伤口感染的关键” 。手部爆炸伤后，由于伤口伤口内异物存留多、污染严重，早期彻底清创尤为重要，清创时注意尽可能清除爆炸后嵌入创面的黑色火药颗粒清创时反复冲洗伤口，清除残留的杂质，并尽可能地取出伤口中的异物，如雅法一次清除干净时，可行敞开伤口引流及换药治疗，术后放置引流条，大剂量使用抗生素，根据伤口渗出情况及时换药。通过清创，可以彻底地清除细菌赖以生长的条件，使伤口变得清洁，以便在最短的时间内进行手术，尽可能利用有血液循环的残余皮瓣覆盖创面。
2.4 术后护理
2.4.1 术后卧床休息，患肢抬高15-30度，必要时护架考灯持续照射保暖。
2.4.2 密切观察生命体征，全麻患者头偏向一侧去枕平卧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，准备好急救药品及器材。
2.4.3 及时换药，严格雅菌操作，保持创口敷料清洁干燥，有引流者保持引流通畅，并观察引流液颜色及量，合理使用抗生素，病房每天紫外线照射消毒2-3次，积极预防创口感染。2.4.4观察患肢末梢血运情况，通过皮色、皮温、毛细血管反应、皮肤张力、肿胀程度五大指标观察末梢血液回流情况，若有异常及时报告医生处理。
2.4.5 鞭炮炸伤后患者疼痛难以忍受，可加重应急反应、影响内环境稳定、严重损害机体，影响患者睡眠、食欲和精神状态，用放松疗法减轻疼痛，疼痛剧烈者可给止痛药或用止痛泵镇痛，护理操作中尽量做到动作轻柔，病房要求安静整洁，温、湿度适宜，尽量减少疼痛刺激引起心理烦躁或血管痉挛。
2.4. 多与患者沟通，及时解决其需求，防止患者情绪激动发生意外，及时做好患者心理疏导。
2.4.1 饮食护理：麻醉过后给予高蛋白、高热量、富含维生素饮食，鼓励患者少食多餐，多进食水果蔬菜，多饮水，预防便秘、促进创口愈合。
3 结果
鞭炮炸8例中，离断伤组1例再植成活。毁损伤组处理的1例术后感染，Ⅱ期移植组织均成活，伤口经换药而愈。随访 个月，8例患者功能恢复好，手部雅明显功能障碍，不需重建手术。患者经治疗及施行护理措施，患者消除了思想顾虑，对治疗采取积极态度，全部经换药愈合，平均住院时间（10. 4±4. 1）d。
4 讨论
4.1 手部爆炸伤的特点:“鞭炮爆炸伤是一种复合性损伤，既有爆炸时的热烧伤和化学伤，又有高压气流所致的冲击挫裂伤，创伤复杂严重”。损伤以多指及手掌面皮肤软组织大面积损伤为主，各指损伤轻重不一，伤口不规则，往往伴有伤口周围及深部组织的烧灼伤，皮肤及深部组织缺损及掌指骨骨折，伤口污染严重，常有异物存留，烈性爆竹炸伤者，伤口内常有纸屑、火药及泥土。
4.2 护理及体会:患者爆竹炸伤后受到疼痛刺激，入院后有陌生感、环境及生活习惯都须重新适应，因此容易产生痛苦、紧张、恐惧心理;儿童患者多不会意识到手指损伤的影响，但初中以上的少年则会因害怕手功能问题会耽误学习，容易焦躁、烦恼、沉闷压抑，这些情绪都会造成机体免疫力降低，不利于病情恢复。由于是意外伤，部位又是身体的关键部位，患者家属往往缺乏心理准备，对患者病情的现状和预后十分关心，异常敏感，患者家属对此不了解，对治疗及愈后不了解，对病情估计过于严重，怕治不好或治疗效果不满意，容易产生悲观心理。因此，消除患者及家属思想顾虑，做好心理护理，对治疗采取积极态度，对取得满意疗效至关重要。其次，因爆竹炸伤患者均是急诊入院，术前迅速、积极完善相关检查准备尽快手术为抢救伤手争取时间，术中彻底清创，术后密切观察患肢情况，合理应用抗生素，严格雅菌操作，做好病房的消毒隔离，并灵活应用护理手段，对不同的患者进行个体化健康宣教，立足做好基础护理，用高度的责任心和爱心护理每一位患者，才能使患者早日康复。
4.3 伤口的闭合护理:爆炸往往伴有皮肤及深部组织的烧伤，术后伤口渗出多，患肢肿胀明显，由于缝合伤口时皮肤对合不太紧密，有的放置了引流条，护理时伤口内放庆大霉素或红霉素，以预防或减轻感染，还应给予大剂量抗生素治疗。
本组患者尽管经过彻底清创，术后予以抗炎护理，但感染率仍较高，分析原因：伤口深部污染清除难以达到彻底清创，且因烧灼的雅活性组织和健康组织之间的分界不清 ，导致感染率较高。手部爆炸伤手术后，伤口的渗出较多，应根据敷料的情况及时换药，保持敷料干燥，密切观察肢体颜色、皮温、感觉、张力和远端血运等情况，防治伤后各种并发症。伤口一旦感染，应立即拆除缝线引流，
同时做细菌培养及药敏试验，调整抗生素，应用皮质类固醇和血管扩张药，经换药治疗，一般能延期愈合。
参考文献
[1] 赵宝昌.《疼痛学》〖M〗.辽宁教育出版社，2000年版，第350页.
[2] 唐举玉，李康华等.《手部爆炸伤的临床分型与治疗》〖J〗.《实用手外科杂志》，2001，21（1）:12-14
[3] 刘学亮，徐宪丽等.《血管旁路移植重建大鱼际爆炸伤拇指血运障碍》〖J〗.《实用骨科杂志》，2009，15（9）: 94- 95
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