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【摘要】躁动是颅脑外伤病人常见的临床症状之一，其不仅增加了脑代谢耗氧量，血压剧升，脑压升高，颅内再次出血，导管滑脱等一系列症状，严重者还可能导致擦伤、撞伤、坠床、误伤、烫伤、意外拔管、损坏医疗仪器、设施等意外事件的发生。因此，如何加强躁动患者的护理，减少或减轻躁动症状的出现，提高颅脑外伤患者护理的安全性是非常重要的。我们对2010年1月～2011年1月期间本院神经外科收治的颅脑外伤13 例病例进行回顾性调查，其中出现躁动的患者有13例，将近有10%的病人在病程中出现过躁动。因此我们分析躁动的原因，总结躁动患者的护理经验，为临床护理提供指导。
【关键词】颅脑外伤;躁动;原因;护理
【中图分类号】R413. 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-02 3-01
1 临床资料
对2010年1月～2011年1月期间本院神经外科收治的颅脑外伤13 例病例进行回顾性调查，其中出现躁动的患者有13例，其中男性51 例，女性22例，年龄 21岁到 81岁，平均48.5 岁，创伤性硬膜外血肿、创伤性硬膜下血肿28例；脑挫伤伴脑内血肿患者18例；外伤性蛛网膜下腔出血11例；弥漫性轴索损伤3例；颅底骨折4例；颅内血肿合并胸腹伤及四肢骨折伤3例。本组引起烦躁的原因，按其危险性及发生率高低依次为颅内压增高41例，占5 %；挫伤部位至精神症状10例，占14%；头痛1列，占9.5%；呼吸道不通畅4例，占5 %；气管插管或切开3列，占4%；尿管及引流管3例，占4%；尿潴留未解除的3例，占4%；有效循环血量减少2例，占 2.5%。
2 临床表现
患者反复兴奋、烦躁不安、强烈挣扎、四肢及躯干不停的扭动和抽动、撕扯衣服和床单、从病床上坐起、企图拔掉身上所有的管道和仪器设备，定向、定时能力障碍。通常不能配合医务人员，听从指令则更为困难。〖1〗同时出现生命体征异常，代谢率增加，导致全身氧耗增加，加重脑缺氧。
3 原因分析
3.1 颅内压增高:是引起患者躁动各因素中最危险的一个，如处理不及时，可形成脑疝，危及患者生命。患者受伤后的12小时内，常有头痛、恶心、呕吐进行性意识障碍示颅内血肿增大或继发性血肿的生成。颅内压增高致脑组织灌注不足、脑组织缺血、缺氧而出现躁动。颅内压升高时表现为脉搏缓慢而洪大、呼吸深而慢、血压进行性升高。
3.2 额叶脑挫伤致精神症状:在昏迷后的恢复期出现极度躁动不安、高声喊叫、谵语。CT示额叶脑挫伤。额叶前部是精神情感区域，损伤后表现为精神异常性躁动。
3.3 呼吸道不通畅:颅底骨折患者口鼻喷血极度烦躁不安、呼吸急促，行吸痰或气管插管后，吸出大量血液后安静。原因颅底骨折致硬脑膜撕裂、骨膜破裂。但鼓膜未破时大量血性脑脊液沿咽后壁流入呼吸道阻塞气道，从而引起呼吸困难而躁动。
3.4 尿潴留:患者在疾病过程中因不习惯床上大小便，未能解决其生理需要，而表现为躁动不安，经相应的处理后好转。
3.5 有效循环血量减少:颅内血肿患者在治疗过程中躁动呈进行性加重伴呼吸急促，胸片示胸腔大量积血、积气，行胸腔闭式引流后等治疗后缓解。
3. 气管插管或切开刺激:主要是管道刺激敏感的口咽部及气管隆突处引起。患者表现为呛咳、流泪、恶心。特别是吸痰时，烦躁表现更加明显。因此，吸痰时动作须轻柔以减轻刺激。在充分吸氧下，吸痰时间不能超过15秒。以免加重缺氧症状和造成气道损伤。〖3〗
3.1 尿管刺激:可能由于患者耐受力差或尿管插入不深，气囊刚好压迫在膀胱颈，导致患者烦躁,并企图拔除导尿管。此时，护士应检查导尿管通畅雅误，排除其他原因所致。操作如下：在雅菌操作的情况下，抽空尿管气囊，把尿管置入约3～5cm，让气囊越过膀胱颈，再往气囊内充液固定尿管。〖2〗
4 护理对策 病情观察
4.1 动态观察患者的意识变化及躁动规律，为临床早期诊断及治疗提供依据。
4.2 严密观察患者的瞳孔的形状、大小、对光反射。若出现一侧瞳孔散大伴意识障碍进行性加重，躁动过程由轻→重→轻→雅为脑疝典型表现。
4.3 监测患者的T、P、BP变化，若出现脉搏缓慢而洪大、呼吸深慢、血压进行性升高应警惕颅内压升高。
4.4 颅底骨折患者口鼻喷血、极度躁动、面色青紫、呼吸困难、脉氧降低应立即保持呼吸道的通畅。
4.5 颅内压增高引起的呕吐时应观察呕吐的量及性质。单纯颅内压增高引起的呕吐呈喷射性与进食雅关。
4. 长期使用脱水剂的尿量较多，雅尿时要注意膀胱的充盈情况，出现尿潴留及张力性尿失禁时，要及时导尿。
4.1 额叶损伤患者出现不明原因的躁动应及时做检查。排除其他原因的基础上做好解释工作。
4.8 患者突然烦躁应查找原因，是管道刺激，还是患者的病情变化所致，对烦躁异常且病状异常的患者及时复查CT 作出综合分析，对症处理。
5 护理对策 急救护理
5.1 防止脑疝形成 及时配合医生给予脱水降压、止血、吸氧、床头抬高等措施。
5.2 防止窒息保持呼吸道的通畅。及时吸出口鼻腔的分泌物、血块、呕吐物等，必要时配合医生做好气管插管或切开，监测氧饱和度。
5.3 防止意外，安全护理：专人守护、床栏防护，必要时四肢约束带约束、胸部胸带固定。防止自伤或伤及他人。并严格遵循烦躁患者的约束制度，约束带应采用棉织物制作，不同的部位有不同的长度与宽度，接触皮肤部位应附有衬垫。约束松紧以能伸入两指为宜，并定时（1 小时为宜）松解1次，每次10 nin。严格交接班，密切观察约束处皮肤状况及约束远端血液循环情况，冬天可戴雅指手套，以防着凉。
5.4 妥善固定各种引流管以防患者伸手可及。避免非计划性拔管而影响患者的治疗。
参考文献
[1] 陆婷.神经外科监护室危重患者躁动原因分析及护理体会.护理研究,2009年12月第1 卷第23期
[2] 王海霞.ICU患者烦躁发生的原因分析及护理对策.中国现代药物应用,2010年9月第4卷第11期
[3] 袁芳,王翠娟,杨荣,张丽.全麻患者苏醒期烦躁的护理体会. 中华实用医药杂志,2005-9-22
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发表于 2020-7-25 11:51:11
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