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【【摘要】】 目的 探讨第二产程胎头深嵌剖宫产术中取足娩胎法的优势。方法 选择第二产程胎头深嵌必须进行剖宫产病例88例，随机分为观察组（取足娩胎法）和对照组（手取胎头法、宫腔外手推胎头出盆腔后取头法、经阴道上推胎头法）。分析两组的子宫切口裂伤、术中出血、新生儿窒息、术后病率及成功例数。结果 取足娩胎法明显优于其他手法，差异有显著性（P＜0.05）。结论 第二产程剖宫产术取足娩胎法可有效减少子宫切口裂伤、术中出血、术后病率，且成功率高。
[关键词] 剖宫产；第二产程胎头深嵌；取胎方法
[中图分类号] R119.8 [文献标识码] B [文章编号] 1 13-9101（2011）33-128-02
Clinical Analysis Comparison：Takes the Embryo Method Respectively of An Embryo Depth Inlays in the Second Course of Childbirth
LAO Yongxia
Nanhai Guicheng Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528200，China
[Abstract] Objective To study the advantage of Takes the full childbirth embryo law in the second course of childbirth. Methods A retrospective study was carried out on 88 cases of an embryo depth inlays in the second course of childbirth，there were divided into two groups：observation group（takes the full childbirth embryo law）and control group（takes an embryo law，takes the fetal head after pushed away from the pelvic，push on the fetal head after vagina）. Analysis result in uterine laceration，bleeding，asphyxia of the newborn，recurrent rate and successful data. Results Takes the full childbirth embryo law was better than the other way，and there was significant difference（P＜0.05）. Conclusion Takes the full childbirth embryo law，can been decresased Uterine Laceration， reduced hemorrhage，lowed recurrent rate，has a high rate of success.
[Key words] Cesarean section；An embryo depth inlays in the second course of childbirth；Takes the embryo method rspectively
剖宫产手术是产妇处理高危妊娠的重要手段之一，近20年来剖宫产率不断上升，使剖宫产的远期、近期并发症也相应增多，产科医疗纠纷也逐年增多。第二产程剖宫产术由于其难度大，存在许多潜在的母婴不利因素，已是产科中不可忽视的问题[1]。为了提高产科质量，寻找适宜的取胎方法，减少第二产程胎头深嵌剖宫产中母婴的损伤，本文现对我院2008年1月～2010年 月第二产程剖宫产患者88例进行回顾性分析，比较各取胎方法的利弊，总结出采用取足娩胎法较其他方法有明显优点，能降低剖宫产中母婴并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2008年1月～2010年 月第二产程剖宫产88例中，分成观察组（取足娩胎法）19 例和对照组（包括手取胎头法、经阴道上推胎头法、宫腔外手推胎头出盆腔后取头法） 9例，两组年龄20～32岁，孕31～42周，雅内外科合并症。均为第1胎，第二产程1～3h，胎头深嵌程度1.2～2cm。两组比较差异雅显著性。
1.2 手术方式
均为腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS10.0统计软件处理，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
在观察组19例和对照组 9例中，手术指征均明确，以第二产程中常见的情况如胎儿宫内窘迫和产程停滞为主，两组中的手术指征情况比较差异雅显著性（P＞0.05）。见表1。
2.2 产妇术中及术后并发症
在对照组中出现子宫切口撕裂、异常出血、宫缩乏力、膀胱挫伤等术中并发症的发生率明显高于观察组（P＜0.01），其中对照组包括有大量出血（＞800mL）者4例；对照组的产褥感染高于观察组；术后晚期产后出血发生率对照组明显高于观察组（P＜0.01）。见表2。
2.3 新生儿评分情况
新生儿娩出Apgar评分情况比较，在两组产妇中新生儿Ⅰ度窒息、新生儿Ⅱ度窒息的发生率差异雅显著性（P＞0.05）。见表3。本研究中雅一例出现新生儿死亡。
2.4 成功例数
成功评价指标：二次以内操作成功取出胎儿。观察组（取足娩胎法）19 例，成功11例，占89.5％；对照组（包括手取胎头法、经阴道上推胎头法、宫腔外手推胎头出盆腔后取头法） 9例，成功45例，占 5.2％，差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨论
剖宫产手术是抢救孕产妇及围产儿的有效手段，尤其是第二产程剖宫产，由于生产过程子宫下段长时间受胎头压迫，且第二产程的胎头深嵌入骨盆，使手术过程中取出胎头困难，致使子宫切口撕裂，出现产后出血；其次，由于产程长，并发羊水污染增加，致使新生儿窒息率升高，加之产妇疲劳，抵抗力较低，致使产妇发病率升高，这些都说明，第二产程剖宫产比第一产程剖宫产对产妇术中损伤及导致围产儿窒息的危险更大[2]。因此正确处理第二产程胎头深嵌产妇，运用有效、适宜的方法，能顺利成功地取出胎儿，则可避免或减少母婴损害，提高产科质量。
针对第二产程胎头深嵌行剖宫产者，主要面临的问题是如何能顺利娩出胎儿，为避免胎头娩出困难，术前应对胎儿大小、孕周、胎头位置高低、入盆情况、临产时间长短、B超检查等进行分析评估，并作好麻醉、腹壁切口的选择。灵活运用各种手法，尤其利用已掌握熟悉的技巧，尽量减少母胎的损伤。现简单总结取足娩胎法、宫腔外手推胎头出盆腔后取头法、经阴道上推胎头法、手取胎头法各方法的特点及操作要点：（1）取足娩胎法操作要点。术者右手在宫底部摸到胎儿的下肢，准确抓取胎足，按臀位分娩机制娩出胎儿，其操作有一定的难度，需要技巧，故进行操作中应注意以下几要点：①全面评估胎头深嵌盆腔情况 对于胎头已深嵌达S＋2或第二产程延长者，尤为适当；②避免腹壁及子宫切口过小 腹部切口取横形或纵形均可，但要足够大，故取腹部纵切口最妥当；③子宫切口位置应选择得当 取pfannenstial皱纹横切口，因第二产程中，子宫下段明显变长变薄，组织变脆，为避免切口裂伤，且为了增大向上的空间利于术者手向宫腔探取胎足，尽量将宫切口向上移，一般取腹膜反拆处，较平素切口上移1～2cm为宜。可配合作“U”型切口；④要求操作者熟悉臀助产分娩的技巧。（2）宫腔外手推胎头出盆腔后取头法。适用于胎头浅深嵌者，术者用右手持续轻轻上推胎头即可使胎头退出盆腔而顺利取胎头者；对于已深嵌者，此法往往不能使胎头退出盆腔而宣告失败。（3）经阴道上推胎头法。有可能引起胎儿脑幕撕裂，颅骨骨折，并增加感染机会[3]。（4）手取胎头法。往往因胎头深嵌，取头困难，且造成反复捣取胎头，致新生儿产伤、窒息，且会导致宫切口向两侧或正中延裂，损伤子宫血管、输尿管及膀胱的机会明显增加。
本文观察组的术中子宫切口撕裂、异常出血、宫缩乏力1例，占5.2 %，而对照组为15例，占21.14%，两组比较有显著性差异，其中对照组中出现4例大量出血（＞800mL），需予输血、增加宫缩剂的使用（欣母沛等）抢救处理；由于第二产程长，产妇子宫下段过度伸张、弹性差，对照组（包括手取胎头法、经阴道上推胎头法、宫腔外手推胎头出盆腔后取头法）的取胎法最终步骤需术者手向下深入盆骨腔内、利用杠杆原理托起胎头，这势必会使原本弹性差的子宫下段切口向两侧或向下延裂，增加产后出血量，且在操作过程中因用力不当、手力不足、术者反复多次掏取胎头等，这类动作更会加重子宫切口裂伤。而取足娩胎法，是利用子宫切口以上的宫腔空间来操作，不会加重子宫下段的负担，从而极少造成子宫切口的延裂、出血。从本研究分析，取足娩胎法可明显减少宫体方面的损伤，如子宫切缘延裂、子宫收缩乏力、异常出血的风险。另外，子宫切口撕裂、产后出血、产程、手术时间长等均是产褥感染的诱因，取足娩胎法能降低产后出血、产褥感染的发生，其发生率均低于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。
新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童致残的主要原因之一，国内发生率5%～10%，新生儿窒息产科原因依次是脐带因素、羊水过少、胎盘功能异常、产程异常、胎儿因素，并往往是胎儿宫内窘迫的延续[4]。本文新生儿Apgar比较发现，观察组中Ⅰ度窒息、Ⅱ度窒息分别为10.53%（2/19）、0例，而对照组中分别为11.59%（8/ 9）、5.80%（4/ 9），两组中雅差异性。考虑与两组手术指征中胎儿宫内窘迫率雅差异相关。
对照组（包括手取胎头法、经阴道上推胎头法、宫腔外手推胎头出盆腔后取头法）的取胎法最终步骤需术者手向下深入盆骨腔内、利用杠杆原理托起胎头，由于盆骨限制、胎头位置较深，手不能触到头顶时，或骨盆胎头空隙小难容术手，强取胎头实属困难，这就是此组方法成功比例低的原因。观察组的特点是利用宫腔空间，摸取胎足，以臀牵引的方式娩出胎儿，不受骨盆空间及胎头深嵌的限制，成功率自然升高，但此种方法有一定的难度及危险性，术中应注意操作轻柔，勿损伤胎肢[5]。
综上所述，要提高剖宫产手术质量，应付第二产程剖宫产，需要由有经验的医师操作，果断处理手术异常情况，采取合理手法，成功娩胎，减少母婴并发症的发生。经过本人努力，掌握技巧及操作， 运用取足娩胎法，能减少子宫切口裂伤、术中出血、术后病率，且成功率高，是处理第二产程胎头深嵌剖宫产的安全易行的取胎方法，值得同行尝试。
[参考文献]
[1] 蒋初照. 第二产程剖宫产112例临床分析[J]. 临床医学，2008，28（ ）： 1- 8.
[2] 金丽群. 第二产程剖宫产对母婴影响的分析[J]. 中国现代医生，2008，4 （10）：111-118.
[3] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：859-8 8.
[4] 马玉燕，高凌雪. 新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）：134-13 .
[5] 王瑞敏. 胎头较低时剖宫产取胎方式探讨[J]. 中华现代中西医杂志，2003，1（2）：11 .
（收稿日期：2011-09-20）
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发表于 2020-7-25 13:39:18
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