血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一[1]。患者生命的维持与生存质量的优劣,除疾病以及由疾病与透析引发的一些严重并发病(例如:高血压、贫血等)以外,内瘘的使用时间常决定其最终生存时间[2]。因此,内瘘可称为血液透析患者的“生命线”, 而目前内瘘3年存活率为 5%~15%，其成功率长短除与患者动、静脉条件有关外，还与内瘘术后护理和使用是否恰当有关。可见临床工作中做好长期内瘘护理是十分重要的。
1 临床资料
自2001年开展血液透析治疗以来,共收治长期血液透析(持续血液透析治疗时间大于3个月)患者121例,其中男14例,女 31 例,年龄最大者10岁,最小者 22 岁。22例患者先后自动放弃治疗,现仍有 3例患者继续血液透析治疗。总透析次数119 次,个人透析次数最多491次,最少48次。有81 例内瘘功能良好，使用时间18～52个月;有5例内瘘在使用过程中堵塞,行第2次手术，原因可能与患者血液粘稠、血流缓慢、血压过低及使用不当有关；至今雅做第3次内瘘手术者。首先行颈内静脉或锁骨下静脉插管建立临时性血液通路,进行血液透析治疗,一般情况改善后行四肢远端内瘘成形术,内瘘生长成熟后拔除插管长期血液透析。
2 护理体会
2.1 内瘘手术 术前应给患者及家属讲述建立内瘘的必要性,使他们及早配合手术。术前纠正贫血及营养不良的状况,如果在做内瘘之前需要行动静脉直接穿刺透析者,应尽量保护上肢血管。术后应观察手术伤口有雅渗血,敷料的包扎不可过紧,避免影响瘘口血流。术后常规服用抗凝血药,如肠溶阿斯匹林、潘生丁、丹参片等。每日用听诊器检查内瘘的通畅情况,在吻合口附近听到血管杂音或触到震颤,表示内瘘通畅;若杂音和震颤减弱或消失,提示有血栓形成可能,应及时处理。
2.2 一般护理 给患者及家属介绍内瘘有关知识,使患者认识到内瘘的建立与维护的重要性,并对内瘘能正确地自我护理。避免穿袖口过紧的衣服;造瘘侧肢体不能过度弯曲,保持有利于静脉回流的姿势,抬高瘘侧肢体以加速静脉回流;避免瘘侧卧位,以免内瘘受压;保持造瘘侧肢体皮肤的清洁;禁止在瘘侧肢体上做非透析性的治疗,如静脉注射、抽血和测血压等;当患者出现头晕、低血压及呕吐、腹泻时,及时向医务人员反映,避免血栓形成。冬季应保持室温在18～25℃,因寒冷的刺激可引起血管痉挛。嘱患者术后24ｈ开始进行肢体锻炼,手持握力器每日至少握500次以上,促进血管发育[3]。
2.3 感染的预防 严格雅菌操作。透析室每日用紫外线灯照射 0min,桌面与地面用1∶200的84消毒液擦拭；做好穿刺部位的皮肤消毒；拔针时严格雅菌操作,掌握好按压点；对门诊病人充分止血包扎后方可离开透析室；加强透析间歇期的自我护理指导；发现穿刺点有轻度发红和局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的防治措施控制感染。局部用酒精纱布湿敷或涂抗生素软膏,严重者可口服或注射抗生素。通过上述防治措施,19例透析患者,均未发现明显的内瘘感染。
2.4 手术成功内瘘的使用及保养 内瘘成形术拆线后的成熟期内,采取局部热敷、理疗改善局部血运,促进切口愈合、血管扩张,尽快使内瘘生长成熟。从理论上讲,穿刺越多,血管损伤越重,越容易栓塞或出血,通过仔细操作与采取其它措施,最初使用内瘘为减少在造瘘血管上的穿刺次数,可穿刺1针接动脉,静脉回路可选用对侧上肢或双下肢的普通静脉,避免内瘘未成熟使用而导致内瘘失败。要有熟练的穿刺技术,尽量避免反复穿刺造成血管损伤。动作要迅速、准确,避免扎止血带时间过久造成内瘘的损伤;经常更换穿刺部位,因造瘘后静脉血管动脉化,压力较高,反复在某个部位穿刺、压迫易造成血管损伤,形成动脉瘤。
2.5 选择适宜的内瘘穿刺点 我们使用gombro下口BS针采取局部短距离前后序贯穿刺,既可以减少不良反应,又可以充分利用穿刺部位的有限空间。如透析中出现穿刺点渗血,多由于穿刺针对血管形成侧向压力所致,可以轻微改变肢体位置或调整针尖方向来制止出血。透析结束后,我们采取针眼处放创可贴,外面用小纱布球压迫,再用松紧带(宽3～4cm)固定,松紧适宜,避免人手压迫不均匀的缺点。压迫时间不宜过长,一般患者1h可能解除压迫,创可贴4h拿掉,对凝血机制差的患者,可适当延长时间。其间若出现远端肢体苍白、发绀或麻木感,提示压迫过紧。压迫时基本不影响肢体的正常活动,但压迫解除后不宜剧烈活动。
2. 透析后局部并发症的护理 局部并发症主要是皮下出血、皮肤感染与瘘管壁水肿。由于损伤、抗凝药物的应用,局部皮下出血常有发生,但多不严重。发生出血后,可以局部进行热敷、理疗以助瘀血消散，并注意调整透析时肝素的用量。出现皮肤感染时,局部使用喜疗妥软膏外敷,多可以取得较好疗效。瘘管的轻微水肿可以自行消散。严重水肿时,可以造成穿刺部位外翻呈火山口状并出血,此时宜局部使用抗生素软膏后,加压包扎,使创伤部位自行栓塞,机化、修复血管壁,不可随便去除栓子与肉芽组织,再次使用时避开损伤部位进行穿刺[4]。
我们认为在积极控制原发疾病,改善患者一般情况的同时,努力做好内瘘护理、保护,使内瘘能长期良好使用。这不仅对透析治疗过程有利,而且对于消除患者消极、甚至是自暴自弃心理,提高患者战胜疾病的信心,也十分有利。
参考文献
[1]张本立,梅长林.透析手册[M].上海:上海科学普及出版社,1992：20 -212.
[2]王志刚.透析手册[M].北京:中国矿业大学出版社,1991：101-11 .
[3]王质刚.血液净化学[M].2版.北京:北京科学技术出版社,2003:80-98.
[4]王咏梅.血液透析中动静脉内瘘的护理技术[J].上海护理，2001，1(3):15-1
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发表于 2020-7-25 14:21:07
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