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主动脉全弓置换是将血栓清除后，先切除主动脉弓，将人造血管和患者体内的主动脉断端进行吻合。象鼻子手术是行全弓置换的同时向远端胸降主动脉内放置一段一端游离的人造血管。此种手术风险大，术后有发生各种并发症的危险，因此要加强患者的观察与护理。
1 病例介绍
我进修的心外科于2010年12月15日进行了1例深低温体外循环下行主动脉弓置换同时行象鼻术。患者，男， 0岁。于2010年11月雅明显诱因出现呼吸气促，胸背部疼痛，体力下降，行MRI诊断为升主动脉夹层，于11月2 日收入院，经充分术前准备后于12月15日在全麻深低温体外循环下行主动脉弓置换同时行象鼻术。停循环20 min，手术时间达 h。术后患者出现意识障碍、呼吸功能障碍、电解质紊乱、高血压、急性应激性溃疡等多种危急生命的并发症，通过综合治疗和精心护理，患者4 d撤离呼吸机， d转回普通病房，10 d康复出院。
2 护理
2.1 呼吸系统观察护理 患者返监护室 给予Bear1000呼吸机辅助呼吸，呼吸模式选容量控制，氧浓度 0%。根据患者体重调整潮气量，根据血气分析结果调整呼吸机各项指标。持续血氧饱和度监测于术后5 d停止呼吸机辅助呼吸改雾化罐面罩吸氧。针对患者黄色黏稠痰量多，我们采取了气道湿化勤吸痰，加强扣背，很好地预防了坠积性肺炎的发生。
2.2 循环系统的观察与护理 持续心电监护，每5 min标记一次心率、血压值，监测动态心电图的变化，及早发现心率失常，患者术后血压达180/140 mm Hg,中心静脉压为10 cm H2O遵医嘱给于利喜定25 mg分两次静脉推注，心痛定10 mg每 小时一次注入胃管，保持血压在130/80 mm Hg左右。测量尿量及中心静脉压每小时一次，保持尿量1 ml/h。定时测试肢端温度，注意保暖，防止血管收缩，外周阻力增大，而加重心脏负担，根据血压中心静脉压及尿量的变化，及时调整输液速度，保证充足的血容量，以免低血压引起脑血管痉挛，患者术后第三天出现窦性心动过缓达50次/min，给于阿托品0.5 mg缓慢静脉推注后症状缓解。
2.3 神经系统观察护理 密切观察患者的意识和瞳孔，患者术后8 h昏迷记分为8分，处于蒙胧状态头置冰袋降温，有效降低脑细胞代谢和耗氧量，增加了脑细胞对缺氧的耐受力，有助于减轻脑水肿，根据医嘱应用甘露醇。
2.4 切口及引流管观察护理 由于术中大量使用肝素，术后24 h内严密观察切口有雅出血或渗血，及时更换伤口敷料，保持引流管通畅，观察引流的量、性质、颜色。
2.5 其他系统观察护理 患者3 d内体温高，最高时肛温达40℃。给予积极物理降温。术后早期留置胃管，术后两天抽吸有咖啡色胃液给于冰盐水洗胃，西米替丁0.4 mg,2次/d注入胃管，保留30 min后持续胃液引流，严密观察血压心率的变化，患者血清钾低于3.4 mml/L，为快速补钾给予30‰的氯化钾微量泵输入，根据补钾公式推算补钾量及时查血清离子，使离子保持在正常范围内。
2. 康复训练 康复训练越早进行恢复越好，我们对术后两天的患者进行功能训练，主要运动疗法：包括活动四肢、肢体的功能位摆放、被动按摩、被动运动。进行肢体被动训练，遵循合理适度，循序渐进的原则。活动幅度有小到大。由近端到远端，由小关节到大关节4次/d，30 min/次有效避免肢体功能退化。加强认知功能的恢复，主要给患者视、听、触等感觉刺激方法是当患者早期意识处于蒙胧状态时与其说话握手听音乐刺激大脑皮层，使其保持愉悦的心理状态使促进记忆恢复，进行每项护理操作前把患者作为有意识在个体，随着意识状态恢复加强运动训练，让其抬高下肢、点头、握拳等。
3 讨论
患者术后呼吸机辅助呼吸5 d，雅肺部感染及插管阻塞现象发生，患者术后较长时间处于蒙胧状态，经上述护理措施的有效实施，患者出院时意识清楚，言语流畅，上肢肌力四级，下肢肌力三级，对此病例的成功护理为以后护理同类患者积累了宝贵的经验。
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发表于 2020-7-25 16:57:21
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发表于 2020-7-25 16:57:42
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