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【摘要】：慢性前列腺炎（Chronic prostaitis，CP）是成年男性的常见病和难治病，严重影响人们的生活质量，其发病原因、机制、病理变化都不十分清楚，治疗效果亦不令人满意。中医将其归属于“淋浊”和“精浊”的范畴。本文就当前中医药诊治CP中应注意的问题作一些探讨。
【关键词】：中医药疗疗；慢性前列腺炎；理论探讨
中图分类号：R25 .5文献标识码：A
文章编号：1001-2349（2011）12-0011-04
慢性前列腺炎（Chronic prostaitis，CP）是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等为特征症状的一组疾病，是成年男性的常见病和难治病，全世界男性中的患病率为9%~14%［1］，严重影响具生活质量。CP的发病原因、机制、病理变化都不十分清楚，目前认为是具有独特病因、临床特点和转归的一组疾病组成的临床综合征［2］。其概念中强调了一系列相关临床症状，主要包括几个基本要素：下尿路症状、前列腺受累、存在炎症表现但缺乏急性炎症的证据［3］，其治疗效果不令人满意，故有必要对本病的诊断和治疗进行深入研究。
祖国医学根据CP病变部位和主要临床特点，将其归属于“淋浊”和“精浊”的范围［4~5］。并认为病位在精室、精窍，与肾和膀胱相关，同时与肝、肺、脾、心、三焦等也有密切关系［ ］。病机特点是：肾虚为本，湿、热、瘀、毒为标。针对这种多因素、复杂性疾病，采用中医药多方位、多层次、多靶点、多途径的调节，往往能奏效，已被广泛应用。笔者就目前中医药诊疗此病中一些问题进行探讨。
1诊断、辨证、疗效判定的问题
CP诊断、分类及疗效判定等标准存在的缺陷，是临床证治研究的瓶颈，尽管《中药新药临床研究指导原则》［1］和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［8］等对中医药临床治疗CP有辨证分型、疗效判断的标准有指导，但目前尚雅诊断CP的金标准，临床症状很难客观评价，如CP的几个重要症状：疼痛（部位、严重性及频度）、排尿异常（排尿刺激征、阻塞感）和对生活的影响程度等客观指标均难以界定。过去对前列腺炎的诊断主要依据临床症状和/或前列腺按摩液（EPS）检查（WBC>10/HP），而某些泌尿生殖系疾病有类似CP的表现，EPS-WBC对前列腺炎的诊断和分类很重要，但不能作为唯一的诊断标准。EPS中WBC增多可能发生在尿道疾病（尿道炎、尿道狭窄和憩室），也可发生在雅感染的前列腺结石、健康男性性交和射精后的数小时。相反，CP造成前列腺腺管的炎性阻塞、炎性病灶较深、或病灶与尿道不通时，EPS-WBC数量并不增多。加上前列腺解剖位置特殊，前列腺导管同尿道之间呈直角，亦不利于腺体炎性分泌物排出，反而有益于病原菌进入腺体；前列腺上皮脂膜的存在［9］血―前列腺屏障作用，其病灶周围易纤维化，故单凭EPS-WBC的多少不能确诊CP。而且WBC的多少与CP的临床表现、前列腺质地变化并不完全一致［10］。当前，鉴别细菌性与非细菌性前列腺炎和确诊慢性前列腺炎的方法是同时作尿道、膀胱尿液和前列腺液的细菌定位培养（Meares Stamey法），但该技术操作繁琐且有许多假阳性、假阴性结果，对预测治疗效果的价值不大实际中应用不多。CP的诊断往往是一种排除性或缺陷性的诊断。
实际工作中，中医常简单地引用西医标准或自拟标准，造成研究结果的科学性较差。因为前列腺的常规检查并不能完全反映CP的病因及病理变化特点，将之作为诊断和预测疗效的依据存在争议。CP的中医证型划分及每一种证型的辨证又缺乏统一标准，临床医生多依据自己的经验和认识辨证分型，自拟疗效标准，随意性较大。很多文献的阳性率与临床实际存在显著差异。诊断、分类及疗效标准的缺陷加上中医证型认识上的不统一，不仅造成了资源的浪费，也是中医相关研究的结果难以得到认可的主要原因［11］。
2临床疗效欠佳问题
疗效差是CP的首要难题，根本原因在于病因多样、病机错杂［12~13］。由于CP的致病因素众多，其病性虚实错杂，在疾病发展过程中，各种因素交替为患，致使病情缠绵，病程迁延难愈，形成恶性循环。主要与以下因素相关。
2.1解剖结构前列腺分为中央区（25%）、外周区（10%）和移行区（5%）。中央区腺管与射精管相伴平行进入尿道，分泌物易于排出；外周区腺管行程长且弯曲，与尿道成直角或斜行向上进入尿道。这种特殊的解剖结构妨碍了前列分泌物的引流，且易使尿道微生物进入腺体，是引起前列腺炎和造成治疗困难的重要解剖因素。
2.2炎性改变及炎症程度研究发现，前列腺中央区很少有病理改变，外周区却常发生局灶性慢性炎症，有些位于深处的小病灶很难被发现。病灶腺导致可因局部感染引起水肿或疤痕，导致梗阻，病灶腺周炎性细胞浸润、小脓肿形成、周围瘢痕包饶、CP患者前列腺的炎症程度较低，缺少血管，药物未能充分穿透进入前列腺泡和前列腺液中，使感染易于复发，治疗难以取效的原因。
2.3病理生理改变正常前列腺液具有一定抗菌作用，CP发生后，前列腺分泌功能障碍，抵御微生物能力降低。前列腺液生化亦发生变化，如pH值、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平升高；前列腺抗菌因子（PAF）、阳离子锌浓度降低等均使治疗变得复杂。
2.4精神心理因素CP大部分患者都存在紧张、焦虑、烦躁等心理情绪［14］。CP常有两大并发症：性功能障碍和不育，给患者带来巨大心理压力，加上社会竞争，工作、生活上的种种不遂都会诱发或加重了前列腺炎的症状，心理因素成为前列腺炎患者重要的病因、同样也会影响前列腺炎的治疗效果。
3治疗中需着重解决的问题
3.1前列腺液pH人体EPS-pH正常范围是 .2~ .5之间，而CP时pH值平均为1.31或更高（甚至高达1.1~8.0），致使血浆与前列腺之间的pH梯度发生改变，由于离子捕获现象，药物在EPS内不能达到有效的浓度，降低EPS-pH值和血-前列腺pH值梯度及前列腺局部的渗透压，使离子捕获现象发生在前列腺一侧，会有利于药物透过前列腺脂膜达到有效治疗浓度而发挥药理作用，且前列腺炎治疗后的好转情况与pH值的恢复成正比［15］。
3.2前列腺液锌含量锌为机体内多种金属酶的组成成分和酶的激活剂。EPS-Zn含量明显高于其他器官或体液，因为前列腺组织中含有较高的锌脂蛋白［1 ］。前列腺中锌的作用主要有：维持前列腺正常组织结构和生理功能，特别是维持着腺泡上皮和腺管上皮的完整性和稳定性；减少膜脂质的过氧化而保持细胞膜完整，锌含量减少会使脂质过氧化增多，引起细胞膜损伤，易患前列腺炎；参与调节前列腺上皮细胞的生长与凋亡［11］；锌能有效地激活SOD，清除体内过多的氧自由基，减轻前列腺组织的损伤或炎症［18］，锌还能有效地激活多种酶，增强巨噬细胞的活力和抗菌能力，对细菌、病毒产生抑制作用。此外，前列腺抗菌因子（PAF）也是一种锌的化合物，是男性对抗尿路和前列腺感染的保护机制。治疗中提高、保持EPS-Zn水平对CP恢复有重要的意义。
3.3其他因素卵磷脂小体（FAT）是前列腺液成分之一，对维持精液质量有一定的作用，FAT与EPS-WBC关系密切，两者的增减大致成反比例，EPS-WBC记数升高EPS-FAT含量则降低，前列腺炎症时FAT可明显减少，治疗使WBC记数下降后，EPS-FAT的水平也相应升高，提高FAT是治疗CP患者不育的关键之一。免疫方面：CP患者前列腺局部免疫功能与IgA含量密切相关，炎症早期和轻微炎症时，EPS-IgA含量升高，而在晚期或炎症较重时，免疫功能低下，EPS-IgA水平偏低。生活质量：长期慢性的疼痛不适感使患者出现各种心身症状，如性功能障碍会影响夫妻关系；可能导致不育的担宝；久治不愈的精神和经济压力等因素相互交织，都会加重临床症状，使患者身心苦楚陷入恶性循环中，严重影响其生活质量。
4结语
彻底攻克CP需要长期的努力，通过对CP证治研究中关键问题的分析，寻找有效的方法，不断地积累、总结，是目前最现实、可行的对策。前列腺是男性最大的附属性腺，其主要的生理功能为：（1）具有外分泌功能，分泌的前列腺液是精液的重要组成成分，对精子正常的功能具有重要作用，对生育非常重要（此功能受雄激素的调控）；（2）将睾丸酮转化为更有生理活性的双氢皋酮，减少此激素的产生会使增生的前列腺组织萎缩；（3）具有控制排尿、排精功能。在CP的发病过程中，前列腺的生理功能受到影响、解剖结构发生改变而出现种种症状表现。
目前，西医尚缺少特效药物治疗CP，而中医药却有一定的优势。CP属中医“淋浊”、“精浊”、“肾虚”范围，其病因病机错综复杂。“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”、“男子前阴总属肝，肝经萦绕在前端”，“中气不足，溲便为之变”（《诸病源候论》）。凡肾亏于下，封藏失职，败精瘀浊，湿热下注，精气不固，肝失疏泻，皆可形成本病。肾虚为本，湿热瘀滞为标，兼及肝脾，久病入络，脉络瘀滞乃是本病慢性过程的病理反应。湿热、瘀滞、中虚、肾亏及肝郁乃CP发展变化的不同阶段，以湿热最为多见，相互夹杂，难分难解，病程缠绵。分清疾病的发展阶段而辨证分型，施以方药，根据CP的病机特点，结合现代先进检查手段，辨病与辨证的同时，针对病变的关键施治，改变疾病的进程，达到逐步治愈的目的。
4.1利用现代中药的研究根据现代对中药药理研究，随症加减，增强疗效，如当归、白芍、乌药、延胡索等可解痉止痛；运用可以使前列腺腺泡内含Zn金属颗粒增多的中药，药理学研究表明［9］，中药如牡蛎、黄芪、当归、仙灵脾等含有大量的Zn，可以直接增加前列腺液内的锌含量，而且中药通过修复前列腺炎性组织，改善炎性环境，有助于前列腺组织细胞功能的恢复，增加前列腺上皮细胞对Zn的摄取，含Zn酶合成增加，活性提高，可增强吞噬细胞活力和增强抗菌能力，有助于炎症修复；抗菌作用的中药有：黄芪、金银花（广谱抗菌）、连翘（抗金谱菌作用最强）、肉桂（抗厌氧菌效果好）、五倍子（可杀灭绿脓杆菌）等。
4.2改善前列腺液理化环境影响CP疗效的重要因素有药物的离解度、脂溶性、与血浆蛋白的结合率，有效的中药治疗可能符合上述要求［19］。清热解毒、活血化瘀、益气扶正中药具有明显调节前列腺液pH值的作用，其机制可能是药物自身的理化性质、药物的酸碱度改变了前列腺液的pH，更重要的是中药抗炎、抗病原微生物作用减轻炎症水肿、充血、渗出反应，引流通畅，排除炎性分泌物，改善腺体的微循环，增强其分泌功能，消除前列腺局部有害因素，使前列腺局部的理化环境趋于正常，而EPS-pH值趋于正常水平，为药物透过前列腺脂膜创造条件，利于药物渗透入前列腺而发挥药理作用；吞噬细胞分泌减少，吞噬FAT降低可提高FAT水平，维持精液质量。
4.3内服与局部用药结合口服用药存在一些问题，首先是局部难以达到有效治疗浓度；其次是药物须经过血液循环才能达到前列腺局部，由于前列腺包膜的屏障作用和药物经肝脏首过效应使部分有效成分破坏等，在前列腺局部难以达到有效的治疗浓度；三是欲提高局部药物浓度则加大用药剂量，长期、大量的用药，加重了肝、肾的负担出现毒副作用，用苦寒败胃、温热助火、滋腻生湿等亦使病情益加复杂。利用肛门给药具有优势：药物的生物利用率高，有效成分直接由静脉丛进入下腔静脉，减少药物在肝脏和胃肠消化液的破坏，使药物的利用率得到提高；药效成分吸收快、见效迅速；解剖上前列腺与直肠毗邻，作用直接，药效成份可很快进入前列腺组织，达到较高的药物浓度，发挥较佳疗效。可选择栓剂和保留灌肠，以及药物浓缩后少量肛门注入，中药粉末与中药膏剂等。
总之，发挥中医从整体观念、辨证论治诊疗疾病的优势，研究CP证候分布特征、组合特点，探讨其辨证要素和演变特点，对于更深入的认识疾病，指导临床治疗和预防有重要意义。但中医学理论体系与现代CP的诊疗不完全相同，如何把检查结果进行微观辨证，按照严格的科学实验方法，找出某些实验数据与中医证候之间的特殊联系，建立更为客观的检测指标作为辨证的参考，运用客观化指标进行描述，使辨证的说服力更强，仍是当前要解决的问题。
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（收稿日期：2011-09-15）
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