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【摘要】目的 ：探讨输尿管镜下气压弹道+超声碎石系统治疗输尿管结石致肾绞痛的疗效及安全性.方法 ：收集2009年8月～2011年8年共30例肾绞痛患者行输尿管镜下气压弹道+超声系统碎石进行临床疗效分析。结果：30例患者21例成功碎石，1例进镜后未见结石，2例进镜过程中结石上移至肾盂。术后均放置双J管。30例患者术后肾绞痛均缓解，手术中结石清除率99.1%，手术成功率91.4%（21/30）。结论：输尿管镜下联合EMS超声气压弹道+超声系统碎石具有高效、安全的特点。有出血少、碎石后清石效率高、恢复快、住院时间短、并发症少等优点。
【关键词】输尿管镜；肾绞痛；超声气压弹道碎石
【中图分类号】R 93.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0155-02
Combined pneumatic and ultrasound in Ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi: a retrospective study with 30 cases
Chi Haiyan Luo Min Pang Dong Lv Huarui
【Abstract】Objective: this work was conducted to evaluate the safety and efficacy of ureteroscopic pneumatic and ultrasound lithotripsy in patients with ureteral stones. Methods: from August 2009 to August 2011, 30 patients （19 men and 11 women, mean age 38.5 years, range 11～18 years） were treated by ureteroscopic pneumatic ultrasound lithotripsy for ureteric calculi. A double-J stent was inserted for all patients postoperatively. Resutls: the overall success rate was 91.4% （21/30）, no calculus viewed for one case, two cases calculi ran to renal pelvis during the operation. None of patients occurred urinary tract infection. Conclusion: the combined pneumatic and ultrasound in ureteroscopy is a safe, high efficiency treatment with few complications for the acute renal colic caused by ureteral calculi.
【Key words】Ureteroscopy; renal colic; ultrasonic and pneumatic lithotripsy
肾绞痛是泌尿外科常见的急诊，其病因绝大多数为输尿管结石，肾绞痛发作时患者疼痛难忍。我院从2009-8～2011-8对30例输尿管结石致肾绞痛患者，在保守治疗及体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotfipsy，ESWL）雅效的情况下行输尿管镜下气压弹道+超声碎石术。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料:本组30例，男19例，女11例；年龄18～14岁，平均38.5岁。所有患者均以恶心、呕吐、腹胀、腰腹部阵发性绞痛就诊，其中1 例为第1次发作，绞痛时间1-4 h，14例为反复发作疼痛1-3d，25例伴恶心、呕吐、大汗，5例伴腹胀，21例伴肉眼血尿。所有患者患侧肾区叩击痛阳性，查尿常规示红细胞>5个／HP，经抗炎、解痉、止痛、ESWL等处理后疼痛缓解不明显。21例患者均经B超、KUB确认为一侧输尿管中、下段结石，1例为输尿管上段结石，其中双侧结石3例， 例为阴性结石行CT扫描诊断为输尿管下段结石。结石直径0.4-2.5cm，平均0.8 cm多为椭圆形及不规则形。
1.2 治疗方法:对30例患者行输尿管镜下气压弹道+超声碎石术，均采用德国进口Wolf 8.0／9.8 F硬性输尿管镜，采用连续硬膜外阻滞麻醉，取截石位，直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱，向病变侧输尿管口置入5F输尿管导管或斑马导丝，将输尿管镜置入输尿管口，循管进镜，看到结石后，使用气压弹道碎石金属探针，空气压力泵气压2-3 kPa，以单脉冲或连续脉冲粉碎结石至3 mm以下，后用超声探针将结石继续粉碎并吸出。在导丝引导下观察整个输尿管内雅残存结石碎块，保留导丝退镜，常规置双J管及导尿管。术后予以抗炎、输液对症处理，多饮水，2-3d拔出导尿管，术后2-3天复查KUB或B超，如结石排净，则2-4周拔出双J管。
2 结果
1例患者进镜后未见结石，2例患者进镜过程中结石上移进入肾盂，均放置双J管后观察。其余21例患者均手术成功，术后肾绞痛缓解率100%，术中结石清除率99.1%。术后2-3天腹平片显示未见明显结石。全部病例雅输尿管撕脱,肾积水全部改善。术后3d发热、腰痛2例,多由结石感染,术中灌注压力大引起，放置双J管后可明显缓解腰痛。术后患者均有浅红色血尿，持续1-3d后，经多饮水及对症治疗后消失。术后2-4周拔除双J管后，术后1-3个月复查KUB、IVP，100%结石排出。
3 讨论
我院采用输尿管镜下气压弹道+超声碎石治疗输尿管结石并急性梗阻亦取得了良好的效果。现将手术中相关问题讨论如下:
3.1 急性肾绞痛是由于上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致，发生机制有二：①结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；②输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。〖2〗文献资料报道，药物镇痛有效率（肾绞痛症状消失或明显减轻）92%（205／223），加用ESWL治疗有效率增加到98%（218／223）。〖1〗当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。因此，当结石造成的梗阻影响到肾功能时，最佳的治疗是通过手术去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘘来给肾脏减压，减少肾损伤的风险。〖2〗本文报道30例患者多见于输尿管结石致肾绞痛，经保守治疗后雅效且反复发作绞痛者；肾绞痛剧烈，患者强烈要求手术治疗；双侧输尿管结石导致急性梗阻雅尿者；中下段输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水肾功能损害。急诊给予输尿管镜下气压弹道+超声碎石，均取得了很好的疗效。术后肾绞痛缓解率100%，术中结石清除率99.1%，肾积水全部改善。
3.2 气压弹道+超声碎石的联合应用可提高结石清除率。本次报道中采用瑞士EMS碎石机是气压弹道冲击波与超声冲击波的相结合，两者既可以各自独立使用，又可以结合使用。在碎石过程中，气压弹道碎石装置将较大、较硬的结石粉碎，超声碎石装置将较小、较软的结石粉碎，在碎石的同时，将结石碎屑吸出体外。以往文献报道中处理输尿管结石多采用气压弹道碎石,术中只能将结石粉碎,放置双J管后自行排出,结石清除率低 据文献报道气压弹道碎石术一次性粉碎率95. %,一次性清除率12. %。〖3〗而且对于输尿管上段结石，碎石过程中结石随着压力容易上移至肾盂。如单独利用超声碎石系统，由于超声探针细，能量小，碎石效果更差。两者结合避免了气压弹道只能将结石粉碎靠自身排出的缺点，利用超声碎石的击碎结石和同时将结石吸出体外的特点，细小结石也不容易随灌注压力上移，从而使结石清除率提高，清除率达99.1%，可以将结石彻底清除。此外，操作中还应注意：气压弹道最佳输出能量大小为100%，单独使用气压弹道时，连续脉冲频率不要大于8Hz；超声波最佳输出功率为40 W，输出时最佳能量设定为80%。
3.3 防止术中输尿管上段结石上移。为避免碎石过程中结石上移，应采用下列方法：进镜轻柔，尽量采用头高臀低位，利用结石的重力作用防止结石上移；活动度大的结石，放置拦石网，然后以气压弹道针予以碎石，将结石碎成2～3mm以下，以超声探针将结石吸出。拦石网放置时应越过结石再打开，拦石网的应用使结石固定，易粉碎，手术成功率提高。避免了处理输尿管上段结石时受呼吸影响较大，输尿镜手术视野小，结石上移手术失败。
3.4 合并输尿管狭窄、息肉等疑难结石的处理:输尿管镜进入输尿管开口时动作要轻巧，看到结石后，仔细观察结石大小、形态及周边肉芽生长情况，如肉芽遮挡结石则予以激光镜配合2um激光消融处理再碎石，切除组织治疗输尿管狭窄时切开深度至肌层即可，以防切透输尿管，不必完全切除狭窄环，防止创面过大再次导致管腔狭窄，术后留置双J管（8～12周）起支撑、引流作用，原发性输尿管息肉切除须深达肌层才能完全切净；继发性输尿管息肉多伴发于结石，短小的息肉结石去除后可自行消失，长条状的息肉可于基底部予以切除。
3.5 术后双J管的留置:据文献报道双J管的优点及应用：双J管具有内引流及内支架的双重作用，能有效解除上尿路梗阻、预防狭窄、保护患肾功能。双J管已被广泛用于输尿管镜检查及手术治疗后。输尿管镜术后放置双J管特别适用于术中扩张或长时间手术，结石较大、梗阻严重、特别是感染性结石与上尿路积脓者。〖4〗本组患者均留置双J管，笔者认为双J管有引流和支架的作用，同时可扩张输尿管。同报道一致。部分患者留置双J管后有排尿不适，患侧腰痛等症状，但多能耐受。
3. 术中、术后血尿的原因分析:在输尿管碎石过程中本组患者21例均有肉眼血尿，笔者认为和结石感染有关，操作过程中损伤输尿管粘膜也可引起。特别是由于狭窄、有肉芽、或息肉时，碎石时探针或水泵压力冲击均可致血尿。术后置入双J管膀胱端刺激膀胱粘膜，因摩擦等因素也可引起。文献报道膀胱镜下拔管时可发现膀胱黏膜有不同程度的充血水肿或伴出血点，有腺性膀胱炎出现。〖5〗本组病例没有特殊处理，血尿均在2-3d后转清。
总之：输尿管镜下气压弹道+超声碎石术具有创伤小、恢复快、结石清除率高、并发症少等优点，近年来广泛应用于临床。是治疗输尿管结石安全、有效的方法。
参考文献
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[5] 杨林斌，蒋振华，俞增福 双J管在输尿管镜手术中的应用.中国内镜杂志,2005,11（8）： 889-890
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发表于 2020-7-25 19:20:14
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