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【关键词】股骨颈；缝匠肌骨瓣；螺纹钉内固定
【中国分类号】R 81.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0323-01
2003年10月至2011年8月我们采用缝匠肌蒂骨瓣转位移植，可折式加压螺纹钉内固定术治疗青壮年股骨颈骨折2 例，效果较好，现报告如下：
1.资料与方法
一般资料本组2 例，男19例，女1例。右1 例，左10例。年龄1 -49岁，平均38岁。致伤原因：平地滑倒跌伤5例，高处坠落伤 例，交通事故伤14例，重物压伤1例。24例于2周内就诊，2例于2周后就诊。骨折类型：头下型5例，头颈型13例，经颈型8例。骨折按Gaydcn分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型8例。伤后至手术时间最短13小时，最长29天，平均9天。
手术方法在持续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，采用改良李也白氏双切口，即第一切口为髋关节囊切口，从髂前上棘方约3cm处向内下方作斜切口，长约8cm左右；第二切口为内固定切口，系从大粗隆下方作纵行切口约3cm。首先显露分离出缝匠肌，并注意保护好其下方第一支营养血管，于髂前上棘远端外唇凿取带缝匠肌蒂的髂骨瓣约2cm×1cm×1cm备用。经“T”字切开髋关节囊，清理积血，清除骨折端间隙纤维瘢痕组织，直视下骨折复位满意后，从股骨大粗隆外下方2cm处向股骨头方向钻入一根导针，使导针位于中轴线下方，然后在股骨颈前方纵轴横跨骨折线处凿一骨槽与肌骨瓣大小相等，将备用的肌骨瓣稍作修整后转位嵌入骨槽内，仔细检查骨块嵌合情况和骨折复位情况，如有对位不良应及时矫正，直至满意为止。同时以1号丝线或2号医用可吸收合成缝合线将骨瓣两侧及骨窗边相应部位穿洞打结固定。然后用可折式加压螺纹钉2-3枚作内固定，缝闭关节囊，逐层缝合切口。常规置留负压引流24-48小时。术后患肢维持牵引3周。循序渐进进行髋关节屈曲和股四头肌功能锻炼。术后持拐3- 个月，1年后取出内固定螺纹钉。
2.结果
随访18个月- 年，平均34个月。本组25例骨折愈合，愈合率9 .15%。3例股骨头有不同程度的缺血坏死，坏死率11.5%。疗效评定：优21例，占80.1%。X线显示骨折愈合，CT、MRI未发现股骨头坏死，患肢功能完全恢复，行走不痛，髋关节外展正常。良3例，占11. %。X线显示骨折愈合，CT、MRI未发现股骨头坏死，患肢功能基本恢复，长时间行走后会感酸困不舒，髋关节外展正常。差2例，占1.1%。X线显示骨折线未达或已达愈合标准，CT、MRI示股骨头出现缺血坏死，行走时髋部酸痛，或明显跛行，髋关节功能明显障碍。本组病例优良率为92.3%。术后1例螺纹钉松动滑移约0.5cm。雅发生断钉，未发生刀口感染。
3.讨论
青壮年股骨颈骨折并不少见，多为巨大暴力所致。股骨颈骨折后股骨头的血液供应可严重受损，据动物实验所见，头下骨折后股骨头血流可减少83%，颈中骨折则减少52%，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿能力有关[1]。因此，治疗上仅靠单一的骨折复位内固定很难避免骨不连及股骨头缺血性坏死。我们采用缝匠肌蒂骨瓣转位移植的方法，既可填充股骨颈部的骨缺损，增加骨折端的稳定性，又可使股骨头再血管化，可能促其形成一套供血系统，从根本上改善了股骨头的血供。此外，由于缝匠肌蒂较长，转位方便，而且供区浅表易取，且带有骨膜，既有一定的支撑作用。
股骨颈骨折的内固定方法较多，在选择时应首先考虑对其局部血运干扰，对骨折稳定性的维持等。我们选择可折式加压螺纹钉作为内固定物，因为它对股骨头的损伤小，同时对骨折端及植入的骨块有一定的加压力，使断端与植骨块的稳定性更有利，并具有抗旋转功能，有效消除各种应力，固定牢固。陈家禄等[2]通过力学实验证实：螺纹钉系钻孔拧入，并非捶入，避免了骨折端间的分离，其螺纹深、螺距宽、抓持力强，能使骨折端紧密靠拢。而且螺纹直径较小，对骨质及髓内血管的损伤小，稳定性好，能有效地防止股骨头的旋转和再移位，且操作简单是一种较理想的内固定方法。术后常规骨牵引3周，不过早负重下地活动，有利于骨折愈合，减少股骨头缺血性坏死的发生，有待于进一步探讨。
移植骨块的牢固在位问题十分重要，对如何固定各家意见不一。王永惕[3]提出常规应用一枚螺丝钉固定，但多数病人以后要求取出螺丝钉，似有得不偿失之误。我们采用童显杰等[4]应用粗丝线缝合固定（笔者近年来又改用可吸收尼龙线作固定），同样具有牢靠固定的效果。主要是骨窗和骨瓣的大小及形状必须严密相配、骨瓣植入后设法尽量嵌紧，术后继续皮牵引3周。与此同时，必须强调提高股骨颈骨折复位的正确性，达到解剖复位是手术成功的又一关键。
青壮年股骨颈骨折的治疗主张早期复位加内固定，同时采用缝匠肌蒂骨瓣转位移植，这是一种联合手术的术式，主要适应于不稳定型新鲜及陈旧性股骨颈骨折，可提高骨折的愈合，降低股骨头缺血性坏死，值得临床使用。
参考文献
[1]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰 等.实用骨科学, 第1版, 北京:人民军医出版社,1991, 31.
[2]陈家禄, 彭昊, 刘莉 等.股骨颈骨折内固定物的力学对比及疗效分析. 骨与关节损伤杂志, 1999, 5: 310.
[3]王永惕, 陈国瑞, 张达. 带股方肌蒂骨移植加内固定治疗股骨颈骨折. 中华外科杂志, 1982, 20(5): 289.
[4]童星杰, 杨立民, 包锦昌 等. 带臀中肌蒂骨移植加内固定治疗股骨颈骨折. 骨与关节损伤杂志, 199 ,5: 2 9.
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发表于 2020-7-25 20:23:31
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发表于 2020-7-25 20:24:23
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