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【【摘要】】目的：根据我科临床经验，总结巨大硬膜外血肿的治疗体会。方法：回顾性分析本科近年来收治的共1 例巨大硬膜外血肿病例的临床资料。结果：1 例巨大硬膜外血肿经患者经急诊开颅清除血肿手术治疗后，随访3个月， GOS评价结果：良好59例，中残9例，重残4例，植物生存2例，死亡2例，死亡率2. ％。结论：急诊常规骨瓣开颅血肿清除术对于巨大硬膜外血肿临床效果良好。合并脑疝者，宜先急诊钻孔减压。术中脑复位差者，予硬膜下灌注生理盐水帮助塌陷硬脑膜复位。术中尽量回复骨瓣，以减少诸多并发症。
【关键词】巨大硬膜外血肿；手术治疗；预后
【中图分类号】R143.34【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-03 -01
在颅脑损伤中，急性硬膜外血肿的发生率仅次于急性硬膜下血肿，其中巨大硬膜外血肿约占颅脑损伤的20％，死亡率很高。为总结巨大硬膜外血肿的治疗经验和体会，回顾我科自2005年9月至2011年 月抢救的巨大硬膜外血肿1 例，急诊常规骨瓣开颅血肿清除术，取得了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1一般资料;2005年9月至2011年 月本院共收治1 例巨大硬膜外血肿患者，其中男55例，女21例，年龄12～ 1岁，平均3 ．2岁；致伤原因：车祸伤41例，高空坠落伤13例，钝器击伤1 例；受伤至入院时间：0.5 h一3 h；入院时昏迷52例，清醒24例，脑疝形成31例，急诊扫描示巨大硬膜外血肿，出血量8O一150 ml，平均105． ml。
1.2治疗方法;本组病例均行急诊常规骨瓣开颅血肿清除术。脑疝病情危重者，先行急诊钻孔减压，然后开颅血肿清除术，根据术中情况决定是否去骨瓣。术中脑复位差者，予硬膜下灌注生理盐水帮助塌陷硬脑膜复位，必要时可骨瓣钻孔硬膜悬吊，消除硬膜与颅骨间广泛剥离。术后常规行脱水降脑压、止血、预防性应用抗生素、营养神经等治疗。
2 结果
出院时根据GOS疗效分级评定，良好59例，占11. ％ ；中残9例，占11.8％ ；重残4例，5.3％；植物生存2例, 2. ％；死亡2例，占2. ％ 。死亡原因：一例死于术后肺部感染，另一例死于术后大面积脑梗死，患者家属放弃治疗。
3 讨论
急性巨大硬膜外血肿特别是合并脑疝者，是颅脑损伤中的危急重症，其颅内压急剧增高，致死率及致残率均较高。
手术时间与病人的预后有着重要的关系。应在半小时内或最迟1小时内将血肿清除或去骨瓣减压，如超过3小时，将产生及其严重的后果。因此，对于巨大硬膜外血肿患者来说，尽早减轻脑受压是治疗的关键[1]。本科对于急性巨大硬膜外血肿合并脑疝者，先行急诊钻孔减压，尽量引出积血、血块，钻孔术后纱布条引流，薄纱布覆盖，不要加压包扎，使血液外渗，以减轻脑受压症状，然后开颅血肿清除术，力争在脑疝出现后半小时内缓解颅内压力，取得良好效果。特别是单纯巨大硬膜外血肿者，由于脑实质损伤相对较轻，快速减压清除血肿后，疗效更为明显，甚至两例术前呼吸暂停患者，经抢救术后均转醒。
对于术中脑复位差者，予硬膜下快速灌注稍少于血肿量的生理盐水，一般100-150ml，帮助塌陷硬脑膜复位。急性巨大硬膜外血肿起始原因几乎全为脑膜中动脉出血所致，随着血肿量的增多，引起广泛的硬脑膜剥离，导致硬脑膜与颅骨间众多导血管的断裂出血，特别是蛛网膜粒所在的部位，形成巨量的硬膜外血肿，并造成血肿清除时及清除后近颅骨内板中线处的硬膜表面广泛剥离出血[2]。术中硬膜下腔快速注液使硬膜复位后可达到压迫止血目的，大大减少继发出血可能。必要时，术中回复骨瓣后，可骨瓣钻孔硬膜悬吊，以更加确切的消除硬膜与颅骨间广泛剥离。对于血肿量极大，残腔较大者，可硬膜外垫明胶海绵，消灭残腔。
对于急性巨大硬膜外血肿患者，有的学者主张血肿清除后采取去骨瓣减压，以免术后大片脑梗塞水肿，再次发生脑疝。但标准外伤大骨瓣减压术因为颅内压降低较快，容易导致受损区毛细血管破裂或非受损区蛛网膜撕裂以及桥静脉断裂，造成迟发颅内出血，致脑组织受压和脑梗塞形成，此外如果术后颅骨缺损巨大，且不进行硬膜减张缝合术，颅骨缺损受外在大气压的影响，会进一步破坏颅内生理平衡，造成侧裂池受压，对脑血流动力学起负面影响，以上各种因素都能促使脑梗塞的发生。Munch等学者[3]认为减压骨窗的下缘距离颅底的长度比骨窗的直径意义更大。国内也有学者提出咬除骨窗要尽量接近颅底，以充分的缓解侧裂血管压力，利于静脉回流和脑供血，防止术后脑梗塞的发生[4]。因此笔者认为即便去骨瓣也尽量避免标准外伤大骨瓣减压术，而应常规去骨瓣开颅清除血肿减压，咬除颅骨至中颅底，咬去蝶骨嵴外三分之一，充分减压侧裂区血管。在去骨瓣减压的同时，应用人工硬膜和或颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，既可阻止术后硬脑膜外血液渗入蛛网膜下腔刺激所造成的弥漫性脑肿胀，还能减轻蛛网膜黏连，减少外伤后癫痫的发生机率，更能避免脑组织从切口膨出，防止切口疝形成，降低术后脑梗塞的发生机率，并可减少因去骨瓣减压造成的其他诸多并发症。
综上所述，急诊常规骨瓣开颅血肿清除术对于巨大硬膜外血肿临床效果良好，脑疝病情危重者，宜先行急诊钻孔减压，然后开颅血肿清除。术中脑复位差者，予硬膜下灌注生理盐水帮助塌陷硬脑膜复位，必要时可骨瓣钻孔硬膜悬吊，消除硬膜与颅骨间广泛剥离。术中尽量回复骨瓣，以减少诸多并发症。
参考文献
[1]江基尧．现代颅脑损伤学．第二军医大学出版社，2004：311．
[2]杨应明，许益民，郑少钦，等．注水法在巨大硬膜外血肿开颅术中的价值[J]．河北医药，2OOO，22(1)：481―488．
[3]Munch E，Horn P，Schurer L，et a1．Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniotomy[J]．Neurosurgery，2000，41：315-318．
[4]林宜生．重型颅脑损伤并大面积脑梗死32例临床分析[J]．中华神经外科杂志，2004，4：342―344．
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发表于 2020-7-26 13:00:44
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