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【【摘要】】目的:观察多通道股骨颈髓芯钻孔关节镜下减压骨条植骨术联合自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死的临床疗效。方法根据国际骨循环研究学会（ARCO）骨坏死分期标准，选取Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死11例（22髋）。先予自体骨髓干细胞采集、提取、分离，经过多通道股骨颈髓芯钻孔关节镜下减压，先注射自体骨髓干细胞混悬液入股骨头病灶内，再把自体骨髓干细胞混悬液和骨条混合植入。结果所有患者均获10-2 个月的随访，行髋关节Harris评分和影像学检查。(1)髋关节Harris评分：由(54.82±9. 2）分升至（82.3 ±8.0 ）分，优良率为8 .3 %。(2)髋关节影像学检查：治疗组仅2例（2髋)发展为Ⅲ期塌陷。结论多通道股骨颈髓芯钻孔关节镜下减压骨条植骨术联合自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死是一种安全、有效的方法。
【关键词】多通道减压；关节镜
【中图分类号】R 81.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0303-02
Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死；骨条植骨；自体骨髓干细胞
股骨头坏死（ONFH）多见于青年、中年[1]是骨科临床的常见病、疑难病，临床上缺乏公认的确切有效的保头治疗方法[2]，多数患者不得不接受人工全髋关节置换术[3]。近年来随着对ONFH发病机制的深入探讨、显微技术的提高和干细胞技术的发展，利用自体骨髓干细胞的多向分化潜能在股骨头内成骨和成血管，进而修复坏死的股骨头，为ONFH的治疗提供了良好的发展前景[4]。我院自2009年1月至2011年1月，应用多通道股骨颈髓芯钻孔关节镜下减压骨条植骨术联合自体骨髓干细胞移植治疗Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死 ，经10-2 个月随访取得明显疗效。
资料与方法
一、一般资料
治疗组11例(22髋）Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者，采用多通道股骨颈髓芯钻孔关节镜下减压骨条植骨术联合自体骨髓干细胞移植治疗，其中男13例（18髋），女4例（4髋）；平均年龄41.3（2 -50）岁。根据国际骨循环研究学会（ARCO）的骨坏死分期标准：IB期1髋，IC期3髋，II A期9髋，II B期1髋，II C期2髋；病因分类：皮质激素性1髋，外伤性1髋，酒精性14髋[5]。所有病例术前常规Harris评分，摄双侧髋关节正位X线、CT平扫加螺旋重建、MRI。
二、手术过程和术后措施
1.自体骨髓干细胞的采集、提取、分离和测定
治疗组术前4h在患者左或（和）右髂前上棘、髂后上棘多方向、多层次用骨髓穿刺针抽取骨髓，每10 ml中含肝素盐水2ml，单侧采集骨髓110 ml双侧采集220 ml 。采集完成后立即送往检验科进行骨髓干细胞提取、离心、分离。采用人类骨髓干细胞体外分离纯化试剂盒，分离提取有核细胞（2-4)x109个，单侧病例制备干细胞混悬液5 ml双侧10ml，完成后直接送手术室。
骨髓干细胞的鉴定采用流式细胞法，测定CD34、CD133、CD1 及CD90其中CD34阳性 .9% ，CD 133阳性5.8%，CD90阳性81%，CD 1 阳性80%以上。
2. 多通道髓芯关节镜下减压、植骨
麻醉成功后在股骨大转子下作一长约4 cm的切口，依照国际骨循环研究学会（ARCO）骨坏死分期标准，按患者具体病情在& uot;C”型臂X线机严密监视下，对照术前X线片和CT反复监测确认后，在大转子下约1c m处经股骨颈向股骨头呈“吕”或“品”字形钻入2或3根2.5mm克氏针（定位针）进入股骨头病灶区：坏死面积＜15%采用二通道减压，沿着2根定位针分别慢慢钻入直径8mm环钻减压；坏死面积＞15%采用三通道减压，沿着3根定位针分别慢慢钻入直径 mm环钻减压，直至股骨头软骨面下4-5mm左右。小心拔出环钻和定位针，我们将微创技术引入，在髓芯减压的同时应用关节镜细致观察股骨头内部病灶准确情况，用长柄高速磨钻清理病变骨组织，用长柄小刮匙刮除病灶坏死组织，再用注射器分别在多个通道向股骨头病灶内冲洗生理盐水，吸干净后于股骨头病灶内注射单侧共约2ml（双侧4ml）骨髓干细胞混悬液。另外取同种异体干燥松质骨12克剪成2或3份棒状骨条（双侧25g剪成4或 份），分别浸泡吸附自体骨髓干细胞混悬液慢慢填塞病变区，用植骨棒打压至实，注意勿使干细胞渗漏，术后用骨蜡封多通道外口。
3.术后处理要点
术后常规应用抗生素预防感染5-1d，监测体温、脉搏、呼吸及血压等变化；术后5天用持续被动运动仪（CPM）行髋关节被动功能锻炼4周后患者可扶拐下床不负重活动，但3个月内严禁负重。根据X线片、平扫加螺旋CT、MRI显示股骨头内再骨化情况，决定是否弃拐行走。一年内避免较激烈活动。整个康复过程要加强外展肌肌力和髋关节屈伸等功能锻炼。
三、随访
术后 个月内每月随访1次；术后 -24个月内每三个月随访1次。随访方法：电话、信件、门诊检查，复查关节疼痛、活动功能，行髋关节Harris评分，术后3、 、12、18、24个月复查患者双侧髋关节正位X线片，CT平扫加螺旋重建、MRI。
结果
治疗组患者单侧病例制备干细胞混悬液5 ml，双侧10ml，手术平均时间为45min（35- 0min），术中平均植骨量约为12-15g，平均出血40ml（20- 0ml）。雅一例患者发生术口感染，雅一例患者发生股骨颈骨折等手术相关的并发症，切口均一期愈合。所有患者均获得10-2 个月的随访。功能评价如下：(1)髋关节Harris评分：治疗组由(54.82±9. 2）分升至（82.3 ±8.0 ）分，优：10髋；良：9髋；可：1髋；差：2髋。优良率为8 .3 %。 （2）X线、CT、MRI评价：22髋中2例（2髋）患者在术后12-13个月时影像学出现植骨区股骨头密度不均并有囊性变。在术后18-19个月发展为Ⅲ期塌陷，术前ARCO分期均为ⅡC期。余其中 19髋X线片、CT片股骨头外形完整、病变修复良好雅塌陷，病变区雅密度不均和囊性变，坏死骨被新生骨替代或大部分替代。MRI片显示髋关节积液吸收，水肿带、坏死面积明显减小，股骨头内成骨较强雅导致骨关节炎的发生。
讨论
股骨头坏死是一种由多种病理机制，导致股骨头骨细胞缺血、变性，最后达到股骨头塌陷、坏死的多因素疑难疾病[ ]。对于Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死，保留股骨头治疗是首选的目标，单纯的髓芯减压术临床效果不确定，而且缺乏结构支撑，最终出现不可逆的股骨头塌陷。国内外近期使用的钽棒虽然具有机械性支撑作用[1]，但缺乏骨修复能力，而且价格昂贵，基层医院难以广泛开展。血管化骨移植有一定成功率，但缺点是术后需要长期卧床、供区创伤大，手术并发症较多，病人不易接受。在本组病例中，只选择适合髓芯减压的I和II期ONFH患者，而在术后Harris评分结果中看出，病变处于I期和II A期时术后恢复效果佳，而处于II C期时功能恢复效果较差。对自体骨髓干细胞移植来说，另一需要考虑的因素是年龄。随着年龄增长，骨髓中基质干细胞的数量和功能将出现相对不足；另外随年龄增长骨自身的修复能力也必然下降，因此本研究选择50岁以下的患者。在股骨颈髓芯多通道钻孔减压后采用了骨条植骨提供了机械支撑克服了既往因为单纯钻孔减压容易导致软骨下板塌陷的缺点[8]。
一.操作中的体会：
1、我们在多通道髓芯减压的时候方向要尽量与骨小梁平行，且要最大范围占据坏死区[9]。我们将微创技术引入，在髓芯减压的同时，应用关节镜下细致观察，观察股骨头内部病变定位是否准确和病变骨质情况，经骨隧道检查股骨头内囊性变的坏死骨组织及硬化边缘或硬化骨是否全部刮除或关节软骨下骨是否有病理性塌陷累及关节面。在“C”型臂X光机透视引导及关节镜严密监测下，边清除边观察，用长柄高速磨钻清理病变骨组织，直至见到病灶周围新鲜骨组织，才停止髓芯减压，这样髓芯减压就使股骨头内压力充分降低了，并且当减压通道穿透硬化区进入囊性变区后可以引流出部分股骨头内坏死液化组织。再用长柄小刮匙刮除病灶，通过注射器和长针头向多减压通道反复冲洗生理盐水，可以最大限度清除坏死组织，如常有灰白色、含有液化脂肪、乳状混浊坏死液流出，从而清除了大部分病灶，减轻骨髓水肿的作用，刺激成骨细胞活性，恢复股骨头内血液循环，促进组织修复，减轻髋部疼痛。
2、要在关节镜下把骨髓干细胞混悬液准确注射到股骨头病灶底部。骨条植骨早期起到充填病灶骨缺损，后期逐渐起到桥梁、支架的作用，从而最大限度地支撑软骨下板，并在自体骨髓干细胞的组织分化修复作用下形成新骨。
3、要重视术后处理措施。常常应用降脂药（如洛伐他汀）、抗凝药（如伊诺肝素），血管扩张药（如伊洛前列素）、二膦盐酸（如阿仑膦盐酸），低频脉冲电治疗、高压氧、中医中药等进行辅助治疗，以达到促进股骨头修复，重建髋关节功能。其中二膦盐酸可显著减轻髋关节疼痛，改善髋关节功能。
二.多通道股骨颈髓芯钻孔关节镜下减压骨条植骨术联合自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死有以下特点和优点：（1）在改善股骨头内高压、骨微循环障碍等病理状态的同时提供股骨头修复重建的自体骨髓干细胞，为新骨生成、替代死骨创造良好的环境，而且通过刺激血供丰富的大转子部的血管沿多个减压隧道长进股骨头内，可以促进坏死股骨头的修复。（2）自体骨髓干细胞直接注入股骨头坏死区，并渗入坏死区周围新鲜松质骨内，加之植骨条浸泡满骨髓干细胞混悬液，此松质骨条可以起到载体的作用，有利于干细胞在病损区内弥散，同时自体骨髓干细胞植入松质骨，提供骨修复赖以利用的具有成骨特性的细胞，能分泌促进血管生成的细胞因子，继而导致血管生成增加和相应的成骨效果改善，骨髓中也含有BMP-2，有促进骨修复作用[10]。（3）多通道环钻钻孔直达病损区，对股骨头、颈骨结构影响较小，力学性能影响小，股骨颈骨折、股骨头塌陷等并发症发生率低[11]。（4）供骨髓干细胞区病损小，手术区切口、局部创伤小，手术时间短出血量小对髋关节功能影响小恢复快。即使远期失败者也不会增加髋关节置换的难度大大推迟了髋关节置换术的时间。
本研究为临床治疗早期股骨头坏死提供了新的方法，该治疗操作相对简单并发症发生率及费用低，病人易于接受，疗效满意是一种安全、有效的方法，可适当开展应用。
参考文献
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[11]Smith SW, Fehring TK,GriffinWL, et al.Core decompression ofthe osteonecrotic femoral head.JBoneJoint Surg(Am),1995,11(3): 14- 80.
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