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【摘要】目的：探讨常规手术方法外剥内扎法治疗非环行混合痔的优缺点。方法：将研究对象非环行混合痔患者按照教材规范的手术方法外剥内扎法进行手术，对所有患者的并发症进行统计、分析。结果：所有患者平均住院天数9天（ -24）天；215例治愈；15例（5.0%）出现尿潴留，行导尿及膀胱功能锻炼后恢复； 例（2.0%）缝线脱落后出现少量或中量出血，压迫止血加药物对症后治疗1-2天后停止；4例（1.3%）出现肛管狭窄，经手法扩肛后缓解。结论：常规手术方法-外剥内扎法治疗Ⅰ、Ⅱ期混合痔保守治疗失败和Ⅲ、Ⅳ期混合痔，只要规范操作，因其操作简便、易于掌握、治愈率高、并发症少、价格低廉，仍有其PPH不可取代的作用，但对于环行和部分Ⅳ期混合痔，建议最好行PPH治疗。
【关键词】混合痔；外剥内扎法；并发症
【中图分类号】R 51.180.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-014 -01
在Ⅰ、Ⅱ期混合痔保守治疗失败和Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治疗中，外科治疗享有重要的地位，而在外科治疗的各种术式中，又以混合痔“外剥内扎法”最为常见。但近年来，随着痔上粘膜环切术（PPH）术的推广，似有取代常规手术的趋势。本人统计本院2001年1月至2011年1月收住的300例非环形混合痔患者，行“外剥内扎法”治疗，经术后疗效观察，取得较满意的效果。报道如下：
1 临床资料
1.1 病例情况：本组300例，男184例， 女11 例，年龄11- 岁。分期：Ⅱ期142例；Ⅲ期134例；Ⅳ期24例。
1.2 诊断依据：根据临床病史、肛门视诊、直肠指诊、肛镜诊断。
1.3 治疗标准〖1〗：症状和痔核消失，病人感觉良好，肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常。
2 治疗方法
2.1 术前准备:①直肠指诊、肛镜除外其他疾病；②术前3天1：5000的高锰酸钾液坐浴2-3次/天;③术前1-2天流质饮食; ④术前4小时温盐水清洁灌肠。
2.2 手术方法及步骤: ①鞍麻后取截石位，消毒铺巾； ②双手食指伸入肛门背靠背扩肛，显露拟切除的内外混合痔块； ③一般选择3、1、11点处的母痔，在外痔部位作“V”字形皮肤切口，注意不要切破痔静脉丛；④以外剥内扎法用包有纱布的手指从静脉丛下剥离，显露肛门外括约肌纤维，将其向齿状线方向延伸，越过齿状线后用弯血管钳夹住内痔部分，剥离至痔根部，用中号丝线贯穿缝扎；⑤将剥离的“V”字形皮肤、外痔和结扎的组织一并切除，剪除内痔时靠近扎线宜较长，约0.3cm左右，以免脱落；⑥中号线间断缝合切面，对合粘膜组织，肛缘上皮肤切口不缝合；⑦肛门用血管钳旋转式添入凡士林纱条做成的“子弹头”压迫止血，肛门外露出部分至于皮肤切口内，以利引流；⑧同法切除其他1-2个母痔，一般在切除的两个痔块之间宜保留一条宽约1cm左右的正常粘膜和皮肤；⑨“T”字带包扎固定敷料。
2.3 术后处理:①术后适当休息，控制大便即保持便秘2天左右；②适当应用抗生素如庆大霉素、甲硝唑等；③流质饮食2天后改为普通饮食；④术后1-2天拔除或自解大便时掉出肛门内塞入的凡士林“子弹头”；⑤继续用1∶5000高 锰酸钾坐浴2-3次/天；⑥缝线一般自行脱落，不必拆除。脱落时注意观察是否出血。
3 结果
所有患者平均住院天数9天（ -24）天；215例治愈；15例（5.0%）出现尿潴留，行导尿及膀胱功能锻炼后恢复； 例（2.0%）缝线脱落后出现少量或中量出血，压迫止血加药物对症后治疗1-2天后停止；4例（1.3%）出现肛管狭窄，经手法扩肛后缓解。
4 讨论
对于混合痔的手术治疗,我们一定要严格掌握其适应症，常规混合痔外剥内扎法限于保守疗法失败或不适合保守治疗者〖2〗，在术式选择中，除环形痔和部分Ⅳ期混合痔外，不必把所有的混合痔均行PPH手术。对于常规的混合痔外剥内扎法，只要规范化操作，基本可以避免常见并发症的发生，对于此，我们的体会如下:
4.1 尿潴留:尿潴留是痔或其它肛管手术后最常见的并发症，常需行导尿术，这就增加了泌尿系感染的机会。我们认为其原因与麻醉和直肠内凡士林纱布填塞有关。预防尿潴留可以从以下几方面入手：①限制病人术前及术后12小时的饮水，以造成轻度失水状态，因为在麻醉未消失前，膀胱过度膨胀常引起尿潴留；②尽量早期起床活动；③术后镇静剂尽量少用；④肛缘皮肤切口尽量不缝合，术后直肠内凡士林纱布压迫止血时间不宜太长（1-2天）；⑤尽量早去厕所小便。
4.2 术后出血:内痔术后出血的原因可分为早期和晚期两种：①早期出血，多是线结不紧，滑脱所致，故最好不用结扎而用缝扎，切除组织时不宜靠近扎线太短，以0.3cm左右较合适。② 晚期出血，指术后1-10天左右出血，多由于结扎或缝扎处感染所致。因此，我们须适当应用抗生素防止感染，如庆大霉素、甲硝唑等，并坚持每天高锰酸钾常规坐浴2-3次，再加便后坐浴。同时一定要注意隐性出血的早期征象，由于肛管括约的作用和肛门内塞入凡士林纱条所做的“子弹头”，血液多向上流入肠腔，而不流向肛门外，难以发现敷料染红的现象，如病人出现阵发性肠鸣，腹痛及便急感，伴有头昏，恶心，出冷汗，脉快等虚脱症状，应考虑有直肠积血，采取相应措施，尽快止血。
4.3 狭窄:肛管狭窄相对出现的少一些。狭窄可在肛缘、齿状线处或齿状线以上。肛缘狭窄主要由于肛缘的皮肤及粘膜切除过多，致伤口收缩造成肛缘狭窄，早期用手法或器械扩肛可能有效，如雅效，常需要多次手术治疗，所以每次切除痔块最好不要超过三个，且每个痔块之间宜保留1cm以上正常皮肤或粘膜，以预防愈合瘢痕太大、引起狭窄。齿状线、齿状线上狭窄多由于痔基底结扎过宽造成，最好用多个小的结扎或缝扎代替大块结扎，决不能嫌麻烦，图省事。
4.4 其它:其它并发症如肛门失禁，肛裂，肛瘘等较少见，通过细致、规范的手术操作一般可以避免，这里不再详细讨论。总之，外剥内扎法对于保守治疗失败的Ⅰ、Ⅱ期混合痔和Ⅲ、Ⅳ期混合痔是一种比较理想和彻底的治疗方法〖3〗，只要操作规范，因其操作简便、易于掌握、治愈率高、并发症少、价格低廉，仍有其PPH不可取代的作用。但对于环行和部分Ⅳ期混合痔，建议最好行PPH治疗。
参考文献
[1] 喻德洪.急性痔病的外科治疗〖J〗.普外临床,1991，1（5）:219
[2] 华积德主编.现代普通外科学.北京：人民军医出版社.1999：123-132
[3] 刘晨、夏峰等.改良外剥内扎法环状混合痔临床观察〖J〗.中国肛肠病杂志.2002，22（3）：15-1
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发表于 2020-7-26 19:01:32
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