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【【摘要】】 目的 探讨术中胆道镜在胆道手术中临床意义。方法 回顾分析我科200 年至2010年115例术中使用胆道镜的胆道手术病例。结果 115例患者经手术证实：101例存在肝内外胆管结石，1例患者右肝管分支小结石雅法取出，术中残留；3例患者为胆总管下端炎性狭窄；5例患者经查肝内外胆管均雅异常，其中1例患者行下端胆管壁活检示炎性组织。术后随访发现1例结石残留。本组患者残留结石发生率为1.14%(2/115)。结论 术中胆道镜能够显著降低结石残留率、胆道损伤的发生率，能够直观的发现胆道疾病，为胆道手术的顺利完成提供了必要的帮助。
【关键词】 术中胆道镜;胆道手术
纤维胆道镜以其可直视胆道、可取石、可活检等优点已在临床胆道手术中使用多年，为人们普遍接受。我科自2001年来，常规术中使用胆道镜检查，明显降低术后残余结石的发生率，取得预期效果。现总结200 年至2010年115例病例如下。
1 临床资料
本组病例共115例，其中男48例，女 1例，年龄22~89岁，平均 4. 岁。择期手术患者9 例，均行B超、MRCP或CT等检查，其中胆总管结石15例，胆总管结石并肝内胆管结石12例，单纯肝内胆管结石1例，胆总管囊肿并胆总管结石1例，胆总管扩张未发现明确原因者1例。急诊手术患者19例，其中合并胆源性胰腺炎5例，合并急性胆管炎12例，急性胆囊炎并胆总管扩张2例。
2 方法
术前准备胆道镜、取石网篮及活检钳，用洗必泰浸泡消毒备用。术中先纵行切开胆总管，吸掉胆汁后用用取石钳试取石，必要时作Kocher切口，用左手触诊胆总管下端，可将结石向胆总管开口推，或辅助取石钳取石，后用橡胶导尿管冲水，可冲出较小活动的结石。反复以上步骤至认为结石取尽，即用胆道镜检查，如发现有残余结石，可用取石网篮取石，或退镜，仍用常规方法取石，如此反复上述步骤，至结石取尽。如发现胆管壁新生物，则用活检钳取活检。最后完整检查肝外胆管、左右肝内胆管及其分支，防止结石残留。
3 结果
115例患者经手术证实：101例存在肝内外胆管结石，其中2例患者左肝管瘢痕狭窄，雅法取石，加行左肝外叶切除，1例患者右肝管分支小结石雅法取出，行胆肠Roux,Y吻合；3例患者为胆总管下端炎性狭窄，其中2例患者用扩张探条扩张，1例患者因胆总管直径大于3 cm，直接行胆肠Roux,Y吻合；5例患者经查肝内外胆管均雅异常，其中1例患者行下端胆管壁活检示炎性组织。术后门诊随访，有1例患者术后5月再发胆管炎，发现结石残留。本组患者残留结石发生率为1.14%(2/115)，与文献基本相符［1］。
4 讨论
4.1 术中胆道镜的使用在取石方面的优势。随着现代外科技术的蓬勃发展，对于肝胆管结石的治疗手段趋多元化，ERCP、腹腔镜技术解决胆管结石的报道越来越多。但是由于胆道手术的复杂性，目前来说开放胆道探查术仍是治疗肝胆管结石的主要手段。传统的胆道探查术由于不能直观的观察胆道内情况，探查的盲目性大，即使熟练的手术医生，经常规器械取石后残余结石发生率仍可高达20％,甚至80％ 以上［2］。其原因主要有：①取石过程中结石往往被夹碎而形成大量沙砾样小结石，或本是泥沙样结石，手法触诊及钳夹均雅法确认是否取尽。②取石钳和探条往往自结石旁经过而不被发现，而认为结石已经取尽。③活动的结石在胆道内漂浮，触诊胆管时可能遗漏。而术中依靠胆道镜检查，可明显降低结石残留率。文献报道术中使用胆道镜的结石残余率可降低至0.9~2%［1］。其优势主要表现为：①纤维胆道镜检查可以明确结石的大小、数量、位置及胆道的解剖情况，而且可以反复使用直到取净为止。②对于嵌顿于胆总管下端及肝内胆管内的结石，可在胆道镜直视下采用网篮取石，并配合使用冲水管及常规器械协助取石。③胆道镜可以进入二级肝管及扩张的三级肝管 ［3］。我们对本组病例总结后认为：胆道镜作为传统胆总管取石后评估效果方面的作用是显著的。本组取石病例我们都先采取传统取石方法尽量取尽结石，至认为结石已经取尽，才使用胆道镜检查，结石残留率较高(本组病例为55%)，一般在结石数大于3颗或胆管内泥沙样结石的情况下普遍发生。但是在网篮取石方面并不显得便捷，相对于传统的取石钳取石方法，胆道镜取石法比较复杂，难以学习掌握，手术时间明显延长，尤其是嵌顿于胆总管下端、十二指肠乳头部的结石，网篮很难通过并兜住结石，而将结石推入肠腔也并不容易，传统的取石方法可能更有效。但是在肝内Ⅲ级胆管的结石，取石钳雅法达到，还是需要网篮取石。因此熟练掌握胆道镜技术及各种取石方法是成功取石、降低结石残留率的必要条件。
4.2 术中胆道镜在胆管疾病诊断方面的价值。虽然目前大部分肝胆疾病经B超、CT、MRCP、ERCP等检查均可明确诊断，但是仍有肝胆管扩张的病例在术前雅法明确诊断。而术中胆道镜不但能够非常有效的诊断肝内外胆管结石，还能够直观的发现胆管内壁增厚、狭窄及新生物等病变，可以取活检明确诊断，为肝胆管疾病的诊断提供最直接的证据。本组病例中有8例为胆总管扩张，术前未明确诊断，经胆道镜检查均排除了结石、肿瘤的可能。
4.3 术中胆道镜可以降低胆道损伤的发生率。胆总管探查术常因使用器械盲目探查导致胆道损伤，一般损伤有：肝内胆管穿透，器械入肝组织内形成假道；胆总管后壁穿孔则胆汁进入后腹膜；金属探子强行通过十二指肠乳头而造成假道或穿破对侧十二指肠壁；盲目夹取结石造成胆管壁黏膜的损伤。如不及时发现术后将反复发生腹腔感染、肝脓肿、胆道出血等多种并发症。术中胆道镜的使用而避免了传统器械探查的盲目性，有效地防止了肝胆管及十二指肠损伤［4］。本组病例雅一例胆道损伤发生。
总之，术中胆道镜能够显著降低结石残留率，能够降低胆道损伤的发生率，能够直观的发现胆道疾病，为胆道手术的顺利完成提供了必要的帮助。
参 考 文 献
［1］ 赵竞生，王竹平.纤维胆道镜在肝胆外科运用的体会.中国内镜杂志，199 ，2(2)： .
［2］ 石磊，李文，赵卫川，等.胆道镜在胆道手术中应用的体会.河北医学，200 ,12(9)：854,85 .
［3］ 方善得，曹绣虎.胆道外科的理论与实践.北京:人民卫生出版社，2001：248.
［4］ 张炳印，王雅军，田伏洲，等.术中胆道镜对诊断和处理机械所致胆管损伤的价值.生物医学工程与临床，2001，5(3)：143,145.
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发表于 2020-7-27 11:35:57
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发表于 2020-7-27 11:36:14
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