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【【摘要】】 年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)又称为老年性黄斑变性，是目前严重威胁老年人视功能的眼底顽疾之一，严重影响老年人的生存质量，是全世界第三位不可逆性致盲眼病。近年来，国内外学者对AMD进行了大量深入的研究，并取得了一定的进展。本文综合了有关的文献，就近年来老年性黄斑变性的中西医治疗进展做了较为详尽的总结。
【关键词】 老年性黄斑变性；西医治疗；中医治疗；中西医结合治疗
年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是一种与年龄相关的重要的致盲眼病，多发生于50岁以上，且患病率随年龄增长而增高。AMD是西方国家老年人低视力和致盲的首要原因[1]。这种疾病会对老年人及其家庭成员的身心健康产生巨大影响，正在成为一个主要的公共健康负担。近年来，我国AMD的发病率有逐年增高的趋势。由于AMD可引起患者中心视力的不可逆性损害或丧失，为此国内外学者就如何控制或减缓病情的发展进行了大量的研究，在本病的治疗方面有了一定的进展。现就近年来AMD的中西医治疗进展概况简述如下。
1 西医治疗进展
1.1 激光光凝(1aser photocoagulation)的原理是用高能量激光束所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管。常用激光有氩激光532nm激光等，可直接破坏脉络膜新生血管（CNV）组织。激光光凝是为了封闭已经存在的新生血管，但很难破坏活动性很强的新生血管，也不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时，激光稍过量，可以使CNV增生，且对附近的正常组织也产生损坏[2]，视功能将受到较大影响，操作必须谨慎。
1.2 光动力疗法(PDT) PDT通过冷激光加光敏剂联合氧化作用治疗CNV，是目前较为安全有效的治疗方式，但治疗费用昂贵，且CNV的类型、病灶的大小、位置及活动性对治疗的效果影响较大[3]。
1.3 瞳孔温热疗法(TTT) TTT通过采用直径可调节的大光斑，用波长达810nm的红外激光连续照射，使靶组织缓慢升温，消除CNV病灶的同时还能相对保存病变表面视网膜的结构和功能。TTT适合治疗各种CNV，包括隐匿性和典型性CNV，有助于延缓病程，改善症状，经治疗后大部分患者病情好转，少部分患者病情得到稳定，生活质量明显提高。该治疗方法突破了激光治疗的禁区，为AMD的治疗提供了新的方法。
1.4 放射治疗(radiotherapy)的治疗包括放射敷贴治疗和外照射治疗[4]，其原理是基于CNV的新生血管内皮细胞和巨噬细胞增殖旺盛，放射线照射可破坏细胞DNA，从而抑制新生血管内皮细胞增生，达到抑制新生血管生成的目的。Churei[5]等认为放射治疗对渗出性AMD的CNV有一定疗效，可使CNV停止生长或消退，促进视网膜下液及视网膜下出血的吸收。但在其具体机制、有效剂量、适应证等问题仍需要进一步的探讨，其疗效有待进一步研究。
1.5 药物治疗 药物治疗是近年来AMD的CNV治疗中出现的热点，主要针对局部抗炎及抗血管内皮生长因子(VEGF)来进行，国外开展较早。(1)糖皮质激素：曲安奈德(triamcinolone acetonide)作为人工合成的含氟长效糖皮质激素，可稳定血一视网膜屏障，减少渗出，促进吸收，减轻炎症反应并可抑制新生血管形成。但单纯玻璃体腔内注射曲安奈德治疗AMD不能有效的阻止患者视力下降。若与PDT联合治疗，可很好抑制PDT治疗后的局部炎症反应和血管生长因子的释放，能够减少复发，改善视力。但它也有引起眼压升高及白内障形成等副作用须要解决。 (2)VEGF拮抗剂：VEGF及其受体系统在新生血管形成过程中起着非常重要的作用。血管内皮生长因子表达增加是CNV形成的主要原因。抑制VEGF的表达可相应地抑制CNV，促进CNV渗液的吸收。目前，玻璃体腔内注射抗VEGF的药物已成为治疗CNV的重要手段之一[ ]。 (3)其他药物：美国国家眼科研究所对AMD治疗方法研究中发现，对于某些AMD患者，维生素C，E，β-胡萝卜素、锌和铜可以降低干性AMD的视力丧失风险。
1. 基因治疗是通过把目的基因导入人的细胞去修正原有基因缺陷或者合成新的物质从而达到治疗作用，已成为目前治疗CNV的研究热点。有报道显示用腺病毒介导的水溶性VEGF受体能抑制CNV形成，这可能对ARMD患者的CNV有治疗作用，这为基因治疗提供了新的可能性[1]。
2 中医治疗进展
“治病求本、辨证论治”是中医学的精髓，也是中医药治疗疾病的特色所在。中医认为AMD可归属于传统中医眼科“视瞻昏渺”、“视物如曲”、“暴盲”等范畴。唐由之[8]教授根据长期治疗湿性老年黄斑变性的经验，将中医基本理论中之“气血”理论结合眼底辨证，认为血气虚，脉络不通则会导致机体生病。因此本病属“本虚标实”，采用“凉血化瘀方”进行治疗。宋威[9]总结关国华教授治疗年龄相关性黄斑变性的经验，认为年龄相关性黄斑变性的发生乃因年老体衰、脏气虚衰尤其以脾气虚为主所致。因此，在治疗上，对早期AMD应以健脾益气为主，兼补肝肾。
3 中西医结合综合性治疗
赵月霞等[10]用“维脑路通”、“复方丹参注射液”静点，维生素类药物、肌普片、葡萄糖酸锌片口服的基础上，加以中药汤剂内服，并配合眼周穴位注射、眼体瑜穴针刺等中西医结合治疗AMD，收效显著。王圣祥[11]治疗29例AMD患者(45眼)在内服“六味地黄汤”基础上，辅以维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、氧化锌和氧化铜口服，治疗总有效率为 5． ％。
4 展望
目前还没有成功预防或有效治疗AMD的方法和手段，各种治疗方法均存在一定的局限性和副作用。CNV的发生是一个复杂的过程，某一种治疗方法并不能完全阻断CNV的发生、发展和患者视力的改善。目前国外出现了多种治疗方法，如美国最新研究显示，注射干细胞至体内具有保护光感受器，维持视功能以及挽救血管病变的能力，该治疗方法还在进一步研究中，并未应用到临床。国内外学者就如何控制或延缓病情的发展，改善或保存患者的视力方面，做了有益的探索及深入的临床验证，并取得了一定的进展。发挥中西医在治疗AMD方面各自的优势，取长补短，以现代医学明确诊断，以中医理论辨证论治，在临床疗效上为突破口，宏观与微观相结合、辨病与辨证相结合，最终达到进一步阻止本病早期病变的发展，减轻或减少渗出及出血，迅速缓解已发生的渗出性病变，尽可能多的挽回患者的视功能，让中西医结合造福于广大AMD患者，探求中西医相结合的治疗方法。发挥中西医各自的特色，正是今后治疗AMD的主要发展方向。
参考文献
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[2] Neelam K，Nolan J，Chakravarthy U，et a1． Psychophysical
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[3] 俞慧燕，等.光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性[J].国际眼科纵览，200 ，(4)：234-231．
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[5] Churei H，Ohkubo K，Nakajo M，et a1．External-beam radiation therapyfor age-related macular degeneration：two years’follow-up results at a totaldose of20 Gy in 10 fractions．Radiat Med 2004；22( )：398-404
[ ]Kaiser PK.Antivascular endothelial growth factor agents and their development：therapeutic implications in ocular diseases．Am JophtbMmol 200 ；142： 0- 8
[1] 叶子，等.脉络膜新生血管基因治疗研究进展[J].眼科新进展，2008。( )：4 0―4 4．
[8] 唐由之，周尚昆，冯俊，等.中药治疗湿性晚期老年黄斑变性临床疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2009，19( )：
[9] 宋威，关国华治疗老年黄斑变性经验[J].江西中医药，2008，39(1)：22-23．
[10]赵月霞，等.老年性黄斑变性的中西医结合治疗叨.中国老年病杂志。2004，24(8)：151―152．
[11]王圣祥.中西医结合治疗年龄相关性黄斑变性29例[J].现代中西医结合杂志，2003，12(15)：1 4
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发表于 2020-7-27 14:38:59
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