【中图分类号】 R1 9.4 【文献标识码】 B 【文章编号】15 1-54 4(2010)-0 5-0291-01
【摘要】 目的 预防和有效控制输卵管结扎术中并发症的发生。方法 回顾性分析输卵管结扎术中并发症发生者的临床资料。结果
术中发生并发症3 例,发生率1.05‰,其中肠管损伤9例,膀胱损伤1例,附件损 伤(输卵管系膜出血与血肿、输卵管撕裂或断裂)20例。结论 输卵管结 扎术中并发症防治的关键在于预防,要严格执行《计划生育技术常规》,针对术中并发症发 生原因,掌握操作要点和技巧,手术操作做到稳、准、轻、细,切实提高手术质量。
【关键词】 输卵管结扎术;术中并发症;防治措施
输卵管结扎的操作技术并不复杂,是一种比较安全可靠的女性绝育术,但可因手术操作疏 忽或技术水平不高,引起盆、腹腔脏器损伤。常见的有输卵管系膜及附件损伤、膀胱损伤、 肠管损伤等,前者在术中可以发现,可及时进行止血修复;而膀胱或肠管损伤如在术中未发 现,术后可出现腹膜炎等继发感染,诊断不及时,可造成感染性休克或多脏器功能衰竭等严 重后果[1]。为预防和有效控制输卵管结扎术中并发症的发生,现将我站输卵管结 扎术中并发症3 例发生原因及处理和预防措施分析如下。
1 临床资料
至2009年末,我县有已婚育龄妇女104. 2例,其中实行输卵管结扎术的有33.959例,受术 者均自愿选择绝育,签订知情同意书后施术。在实施输卵管结扎术中发生并发症3 例,发生 率1.05‰,其中肠管损伤9例(25%),膀胱损伤1例(19.44%),附件损伤(输卵管系膜出 血与血肿、输卵管撕裂或断裂)20例(55.5 %)。
2 并发症发生原因[2]
2.1 手术切口位置选择不当
切口过高易造成提管困难,因切口位置不 当输卵管撕裂3例;切口过低造成膀胱损伤4例。
2.2 局部麻醉不当 一是麻醉不够完善,术中受术者由 于疼痛不能很好配合,腹部用力,使腹内压增高,肠管挤向腹膜,术者钳夹提起腹膜时,将 肠管与腹膜一并提起剪开4例;二是麻醉浸润了膀胱壁及膀胱腹膜反折区造成局部组织辨认 不清而误伤膀胱3例。
2.3 术前漏诊
因慢性盆腔炎合并输卵管粘连,输卵 管粘连术中未发现,提取输卵管困难,强行提管后,造成输卵管撕裂5例。
2.4 术者操作不当
①受术者高度紧张,术中不合作 ,腹肌强直,提管困难,提管时过 分靠近子宫角,张力过大。受术者突然腹部用力,增加腹压,使肠系膜撕裂3例;②因肠管 与腹壁紧贴,提起腹膜较厚,钳夹腹膜时,钳夹组织过多,切开腹膜时夹带肠管未察觉,切 腹膜时误伤大网膜或肠管5例;③用血管钳提起腹膜时,由于用力过大,钳子穿过腹膜夹住 肠管并扣齿,将肠管部分提出,被钳取的肠管因受钳口卡压,颜色变白而误认为腹膜导致肠 管损伤2例;④因提管提起输卵管时指板夹带肠管,组织钳夹肠管扣齿误伤2例;术时用力过 猛,造成输卵管撕裂或断裂3例。⑤使用输卵管钩操作,反复盲目钩取组织,加之操作粗暴 而钩破肠管2例。
3 术中并发症的处理
3.1 膀胱损伤 发现膀胱损伤后立即做修补术,用组织钳将膀胱裂口处 的组织夹住,充 分暴露裂口,认真检查膀胱误伤的部位及程度,查明损伤部位及范围后用2-0号场线间断缝 合粘膜下肌层(不穿过粘膜层),第二层用1号细线连续缝合包埋之。膀胱愈合能力很强, 只要缝合完整,严密,不漏尿,雅出血,一般没什么问题。膀胱误伤及时被发现,进行妥善 的修补处理后,应放置保留导尿管,以观察膀胱出血情况,一般血尿出现一周左右时间。观 察期间,要给予必要的抗炎,止血,对症处理,并嘱患者多饮水,增加尿量以清洁膀胱。
3.2 肠管损伤 手术中发现肠管损伤后,应冷静沉着进 行处理:用组织钳轻轻夹住损伤部 肠管(不扣齿),不使其滑入腹腔;用生理盐水或普鲁卡因侵湿的纱布将裂口周围组织保护 好,使其不被肠内容物污染。用小园针穿小丝线作肠管裂口间断内翻缝合修补,第一次间断 缝合全层,针距约2～3mm,特别注意裂口两端要缝完整;第二次间断加固只缝肠壁的浆肌层 ,缝针不要穿过肠壁全层。修补后肠管应能通过两指尖。术后,患者应禁食、水,至肠道通 气为止。禁食期间补液并使用抗生素控制感染。
3.3 输卵管及系膜撕裂 手术中发生输卵管系膜撕裂后 ,手术者应保持冷静,认真弄清 输卵管撕裂的部位,程度,修补的难度,以决定是否扩大切口;对撕裂出血部位未弄清之前 ,切忌用止血钳在出血处盲目钳夹;嘱咐受术者合作,并可适当增加麻药;对位置较深的撕 裂,应延长切口修补,根据子宫位置,决定在原横切口部 向上或向下延长。延长的切口应 以能满足修补术为准;用手指将子宫尽可能向上抬起,指板法夹住撕裂侧子宫角,然后用组 织钳夹子宫角固定,沿子宫角探查到撕裂部近、远端;用4号丝线连续缝合撕裂的输卵管及 系膜,要求缝合可靠,雅出血,并尽量使输卵管的两端靠近一些;有血肿,应清除血肿,找 到活动出血点,予以妥善缝扎;修补缝合完毕后,应再逐一检查输卵管、卵巢、系膜、阔韧 带的情况,确定雅损失后关腹;受术者留观,补液,使用止血药和抗生素,密切观察病情。
4 术中并发症的预防
4.1 膀胱损伤的预防
输卵管结扎术中引起膀胱损伤一般在手术进腹时 误伤。务必分 清膀胱与腹膜的组织形态的区别:①膀胱为浅红色肌性组织,腹膜为半透明浅白色膜性组织 ;②膀胱肌层有丰富的血管,损伤后出血多,腹膜血管分布少,血管清晰,剪开腹膜一般雅 出血;③膀胱肌层肥厚,雅脂肪附着,腹膜菲薄,腹膜外有脂肪附着;④腹膜被提起时,有 内脏牵扯感,膀胱提起时,有明显尿意感。膀胱误伤后,肉眼可见以下情况:①有清亮液体 自裂口溢出;②裂口边缘较厚,有明显层次感;③裂口渗血多;④雅大网膜或肠管自裂口暴 露;⑤用钳子向内伸入探查有底;⑥手指伸入检查有袋状感,内壁光滑。
4.2 预防膀胱损伤的关键
①术前必须熟悉受术者病 史及妇科检查情况,尤其对有剖腹 产或盆、腹腔手术史者应警惕有雅术后粘连及膀胱移位。②术前受手术者排空膀胱,疑有膀 胱充盈者应插尿管。③皮肤切口高低、大小应根据受术者的具体情况而定。产后结扎切口一 般在宫底下1～2cm。非孕者的横切口一般在耻骨联合上缘4cm,直切口下端可达耻骨联合上3 cm,肥胖者应适当延长切口。④腹壁按常规分层切开,切腹膜时要慎重,一般应向切口上方 钳起腹膜,组织较厚时,术者与助手交替松夹两次,将腹膜下组织松脱,认准确是腹膜才予 以切开。⑤正确辨认腹膜至关重要,提起的组织如系腹膜,触摸时厚薄均匀一致;如提起组 织中夹住膀胱,则基底部较厚且范围广阔;腹膜为薄片状,呈乳白色;膀胱则组织较厚且可 见到较大的小静脉;肠管组织虽后但松弛,呈粉红色;肠系膜则呈黄色并可见到分布不甚紧 密的小血管,只要细致观察不难鉴别。
4.3 肠管损伤的预防 凡输卵管结扎术后出现以下情况 ,应高度警惕肠管损伤:①术后持 续全腹剧烈疼痛,随时间推移不减轻,反而加重;②患者明显腹胀,全腹压痛明显,腹部拒 按,肠鸣音减弱或消失;③全身症状严重,发热,眼球凹陷,危重病容。计划生育手术并发 症致死亡的病例多半是由于肠道损伤并发症感染性休克,多脏器功能障碍综合症所致[ 1]。 预防肠管损伤主要应注意以下几点:①提起腹膜时,嘱咐受术者合作,放松腹肌,降低腹内 压;②钳夹腹膜时,开头止血钳要虚扣,术者和助手相对虚夹,轮流放松,并同时稍微改变 钳夹部位,使被夹住的腹腔脏器从腹膜中松脱掉入腹腔,确认所夹的腹膜不包含有腹腔脏器 后,才能把止血钳扣紧。还可再用手术刀柄顶住钳下的腹膜,在透光下以能隐约见到刀柄来 判定所夹腹膜确实不含腹腔脏器,方可放心切开;③止血钳伸向腹膜提起时不能用力过猛, 以避免被撑穿后误伤肠管,当腹膜剪开;④肠管组织肌层较厚,富含血管,色泽偏暗红,与 腹膜有明显的区别,如发现提起的腹膜可疑,应弄清楚后再剪。
4.4 输卵管及系膜撕裂的预防
输卵管系膜内血管丰 富,往往因提管时撕裂输卵管系 膜,或切开输卵管系膜游离输卵管时,或在缝合系膜时损伤血管而发生出血。又因两层系膜 间组织疏松,如有出血,会很快形成血肿[3]。输卵管结扎术中输卵管及系膜撕裂 后,立即 可出现以下情况:①撕裂部出血,特别是损伤较大的血管后,出血量较多。切口内不断有鲜 血冒出。由于撕裂处位置较深,且受术者不合作,很难一下找到具体的出血部位。②撕裂侧 再提输卵管时,摸不到完整的管腔感(即细索状感),如官腔在子宫角或峡部断裂,可触及 到子宫角,但提不到官腔;③系膜撕裂形成较大血肿时,可在撕裂侧摸到包块。预防输卵管及系膜撕裂要点[3]:①采用卵圆钳或输卵管吊钩取管时,一定要轻柔 ,若提拉 过猛,极易撕裂;②子宫后倾需要复位时,不能使用暴力,采用卵圆钳复位有困难时,应改 用手指复位;③选择结扎、切除的输卵管部位,应尽可能在输卵管峡部雅血管区进行;④输 卵管结扎部位如伴有平行血管,可考虑与输卵管同时分离,一起切除,结扎;⑤结扎输卵管 部位尽可能避开伴有“T”形血管区域,雅法避开时可先将纵行血管缝扎;⑥缝合系膜时, 应注意避免穿破系膜内的血管壁。同时,要注意做好受术者的思想工作,解除思想紧张,密 切配合手术,也是预防输卵管撕裂的重要因素。
参考文献
[1] 徐增祥,杨辛,盛韵姑主编.妇产科急症学,第二版,人民军医出版社,200 4,12:541-54
[2]
顾林昕,金桃花.112 例输卵管结扎术中并发症发生原因分析.宁夏医学杂 志, 2001(4): 355-35
[3] 王世王宣,王益鑫主编. 《计划生育技术》. (第二版).上海科学技术出版社,1991,2,181-182
(收稿日期 2010-03-14)(编辑 龚少菁)
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发表于 2020-7-27 16:37:39
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