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关键词：高原；重症急性胰腺炎；营养治疗；护理
中图分类号：R 51.5 文献标识码：B文献编号：1 11-4954（2010）11-183-03
Doi：10.39 9/j.issn.1 11-4954.2010.11.009
重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是由多种因素诱发造成胰腺组织损伤，并可导致体内多个脏器受累，伴有胃肠功能紊乱、高分解代谢状态和自身消化过程的极为凶险且发展迅猛的危重急腹症之一。其特点为胰腺广泛出血、坏死、严重者伴有休克、呼吸衰竭及肾脏衰竭、病死率高达30％～100％[1]。
高原地区重症急性胰腺炎因高原缺氧环境及高原患者饮食习惯，治疗就显得更加复杂，营养支持治疗显得更为重要。营养支持治疗方案多样，合理的营养支持有助于患者维持机体营养状态，增强免疫能力，防止感染并发症，有助于改善预后，降低病死率。营养支持已成为SAP综合治疗中不可或缺的一个组成部分。我科2008年1月～2010年 月收治的重症胰腺炎患者31例，采用营养支持治疗取得较好疗效，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组31例，男21例，女1 例，年龄23～12岁，均进行营养支持治疗，早期行全胃肠外营养，肠蠕动功能恢复后行全胃肠外营养+置管肠内营养，最后过渡到口服营养。32例治愈，5例死于多器官功能衰竭。
2 营养支持方法
营养支持方法分为全胃肠外营养（TPN）与肠内营养。通常早期使用TPN，待胃肠功能恢复后尽早给予肠内营养[2]。TPN在发病2～3天后进行，循环稳定、水电解质平衡后实施，持续1～10天。TPN可以提供完整营养，预防营养相关并发症，减少胰腺外分泌，阻断病理发展。禁食期间每天补液2000～3000 ml。肠内营养可以维持肠黏膜屏障，抑制肠道细菌移位。观察患者的尿量，皮肤的弹性，输液速度及输液量，同时注意补充电解质，维持水电解质平衡。向患者及其家属解释造成营养不良的主要原因和营养支持治疗的必要性，争取他们的理解和配合。
阶段性营养支持四阶段：（1）TPN支持，持续1～10天。（2）TPN+肠内营养。发病后或术后2周，胃肠功能恢复，血尿淀粉酶正常，应由肠外营养向肠内营养过渡，持续1天左右。（3）肠内营养支持[3]。如肠外营养+肠内营养施行1天雅不良反应，即完全过渡到完全肠内营养。（4）口服阶段。SAP病情复杂，此时应当根据患者代谢特点、并发症情况和肠道功能恢复情况采取灵活措施，及时调整分期营养配方以及肠内营养、肠外营养比例，做到“个体化治疗”。
3 护理
3.1 心理护理
SAP 起病急，进展快，并发症多，死亡率高；同时SAP 高分解代谢导致脂肪、蛋白质迅速消耗，体重下降；腹痛腹胀，各种导联线制约及长期输液维持，患者易产生紧张、焦虑情绪。同时，安置胃管不易配合。给患者及家属带来很大的心理压力，护士应耐心仔细向患者及其家属解释营养支持疗法的必要性：目的、优点、费用、操作方法及置管后的相关注意事项，争取他们的理解和配合。
3.2 TPN的护理
3.2.1 中心静脉导管的护理：TPN宜采用中心静脉输注，可选用颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉作穿刺置管。其护理重点是控制导管源性感染。
3.2.2 输注营养液的观察护理：TPN液的葡萄糖浓度较高[4]，为避免血糖突然变化可能产生的反应，开始输注速度应缓慢，观察患者雅不良反应再增加滴数，一般情况下滴速控制在30～40滴/分。输注将要结束时，应逐渐减慢滴速，缓慢停止输液，以防造成低血糖，致患者出现头晕、脉速、皮肤湿冷等症状。
3.2.3 TPN的监测指标：（1）每天监测患者血糖1～2次，使血糖控制在5. ～8.4 mmol/L。（2）严密监测患者血、尿等生化指标，维持酸碱平衡。（3）氮平衡的监测尤为重要，因为氮平衡可动态地反映蛋白质和能量的平衡，故需准确雅误留取24 h尿液，测定24 h素氮值，通过对氮平衡的监测，计算出需配制TPN中的氨基酸含量，使机体尽可能达到正氮平衡。
3.3 肠内营养的护理
3.3.1 肠内营养的途径：肠内营养实施的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置管。鼻空肠置管为SAP患者肠内营养治疗的主要方式，可盲插或在内镜辅助下进行。营养管需安放在十二指肠Treitz韧带以下。
3.3.2 肠内营养配方：按成分可分为要素饮食、半要素饮食和多聚饮食。（1）根据SAP患者的营养代谢特性，要素饮食应为首选。要素饮食雅乳糖，基本不含脂肪，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在，对胰腺分泌刺激小，利于SAP的治疗[5]。（2）半要素饮食包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链甘油三脂的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠黏膜吸收，直接进入门静脉。（3）多聚饮食含碳水化合物50％～55％，蛋白质15％～20％，脂肪30％，添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、锌以及膳食纤维等，可维护肠道黏膜结构，增强肠道免疫功能，减少细菌移位，避免肠源性感染的发生。
3.3.3 肠内营养护理要点：（1）保证鼻-空肠管的通畅并位于屈氏韧带下20 cm，妥善固定营养管；常规每4 h冲洗导管1 次；禁止输入有渣溶液或药物；输注前后用30～50 ml等渗盐水冲洗导管；营养液使用前摇匀，防止堵塞管道；如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，也可用胰酶和苏打液反复冲洗。（2）防止肠内营养液的细菌污染。要求按静脉输液标准雅菌操作，输液管24 h更换1次；每瓶营养液（500 ml）输注时间不超过8 h；营养液开启后马上使用，如暂不输注，需置于4 ℃冰箱内保存，并在24 h内使用。（3）输注营养液时掌握好浓度、速度及温度。由低浓度、低速度开始，逐渐增加至患者可耐受的浓度和速度。通常第一天先给500 ml的等渗盐水，第二天给500 ml等渗盐水加500 ml的营养液，并逐渐将营养液增至1000～1500 ml。采用自动加热灌注泵可精确调节速度及温度，温度以31～40℃为宜。（4）并发症的观察与护理[ ]：①腹泻、肠鸣音亢进：主要由于输注速度、浓度、温度不适宜，小肠对脂肪或乳糖不耐受，营养液被污染，低蛋白血症等。开始阶段每4～ h观察肠鸣音1次，以后改为1次/d。评估大便的量、性状、色的变化。②腹胀、恶心、呕吐：每次输注前如果回抽＞200 ml时要给予减量或停用4～8 h，调整胃肠营养液的浓度来改变营养液的渗透压，以便肠道能适应，也可配合应用胃肠动力药物。
3.3.4观察指标在实施肠内营养的过程中[1]，应定期监测患者的血电解质、血脂、血糖、肝功能、肾功能、血常规等，以评价代谢与营养状况。认真听取患者的主诉，严密观察患者的反应，如出现肠鸣音亢进、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现时，减慢输注的速度。部分患者输注营养液后发生腹泻，可能为营养素吸收不良致渗透性腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状可缓解，必要时使用解痉止泄药物。同时，准确记录24 h出入量，尤其是尿量和胃肠道丢失液量，及时发现和纠正水电解质失衡。
4 护理体会
SAP患者早期使用TPN支持，待胃肠功能恢复后尽早给予肠内营养支持，TPN支持可帮助SAP患者顺利度过急性期，肠内营养支持能改善机体代谢状态，提高身体免疫功能，维持消化道结构和功能的完整性，促进患者早日康复。全肠外营养（TPN）已经被视为标准的营养支持策略，但存在许多不足，包括发生导管相关性败血症、高血糖及费用高等。肠内营养既有利于改善机体营养状况、增强免疫力、促进脏器功能恢复，同时符合生理途径，对患者雅创伤、痛苦小，安全有效，还可减少肠源性感染的发生率，对减少SAP并发症和降低死亡率有积极作用。
【参考文献】
[1]Zhao G，Wang CY，Wang F，et al.Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2003，9（9）：2105.
[2]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].北京：人民军医出版社，2001：18.
[3]孙苗芳，刘慧风，陈莺.重症急性胰腺炎患者早期肠内营养的探讨及护理[J].护理研究，2005，19（1）：139.
[4]孙明珠，李卫东.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理[J].护士进修杂志，2004，19 （10）：925292 .
[5]Siow E.Enteral versus parenteral nut rition for acute pancreatitis[J].Crit Care Nurse，2008，28 （4）：19225.
[ ]Marik PE，Pinsky MR.Deat h by total parenteral nutrition[J].Intensive Care Med，2003，29 （ ）：8 128 9.
[1] Ioannidis O，Lavrentieva A，Botsios D.Nut rition support in acute pancreatitis[J].JOP，2008，9 （4）：3152390.
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发表于 2020-7-27 17:51:26
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