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摘 要：通过比较和分析部分国外社区全科医生培养在学科教育、毕业后教育和继续教育等方面的经验和做法，以及由此对我国高等院校培养农村社区全科医生在课程体系、师资力量、社区实践基地等领域的启示，尝试探索建立适合我国国情的农村社区全科医学人才“定单式”培养模式，以培养能适应基层医疗工作的高素质全科医学人才。
【关键词】：社区全科医生；高等院校；“定单式”培养模式；比较；启示
2009年中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，随后国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》，明确提出加强基层医疗卫生机构建设，完善农村三级医疗卫生服务网络；支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。2010年浙江省卫生厅等单位联合下发的《关于开展2010年定向培养农村社区医生工作的通知》，要求宁波大学等五家单位实施定向培养农村社区医生工作，加强基层卫生人才队伍建设，缓解农村卫生人才紧缺状况。
本文尝试分析借鉴部分国外社区全科医生的现状、培养方式和实践教学等经验和做法，并且进行比较研究，探索“招生－培养－服务”的“定单式”农村社区全科医生培养模式。为我国高校开展农村社区基层医疗卫生人才培养提供可借鉴的经验。
一、国外社区全科医生培养方式
社区全科医生（Community General Practitioner，CGP）是专业化程度较高的新型医学人才，是初级医疗卫生服务的主力，是社区基本医疗和公共卫生服务的中间力量。社区卫生服务（Community Health Service，CHS）是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务[1]。在国外，社区医生的培养按照全科医生的培养制度进行培养，由于在欧美国家全科医生的选拔培养起步较早，已形成较为完善的教育和培养体系，教学目标明确，培养计划保持连贯性且正规化，有严格的导师带教制度和定期的考核制度。发达国家的医学教育大都属于精英式教育，而作为培养社区医生的全科医学教育，国外大致都分为医学生的全科医学学科教育、毕业后教育和继续教育3个阶段。
1．社区全科医生的学科教育
澳大利亚是全科医学教育开展比较早的国家之一，在全科医学教育方面积累了比较丰富的经验。澳大利亚共有10所医学院校，每年培养1300人，平均0.12人/年/万人。在学校的几年学习中是不分专业的，主要学习一些临床医学的基础知识和基本技能。全国10所医学院校都按照国家要求开设 ～8周的社区医学课程，使医学生在校学习期间就对全科医学和社区卫生工作有初步的了解。本国医学毕业生不参加国家医生考试，毕业后必须进行毕业后再教育方有行医资格[2]。
法国的高等医学教育的基本特征是法制化和规范化。因社区全科医生在基层医疗卫生中的重要作用而被法国政府所重视，并得到法律的认定。法国现行教育法规定，法国高等医学教育分为三阶段进行，第一阶段为2年，第二阶段为4年，第三阶段全科医学教育为3年。教育法还规定，第一、二阶段开设的基础课程、基础医学课程、临床基础医学课程、护理见习、临床见习、临床实习是医学生的公共基础课程，并且第一阶段的会考成绩名次决定进入第二阶段学习的名额。第二阶段学习结束后颁发临床和医疗综合证书，并选择全科医生或专科医生再继续深造[3]。
英国医学生必须在校接受医学基本教育，学制为5年。英国医学委员会（GMC）颁发的《明日医生红皮书》是医学院校制订教学计划的依据，各医学院的教学内容和方式虽有差别，但有以下方面的共同点[4]。在本科教育阶段，医学生通过选修课和必修课两种形式接受全科医学入门教育。在校学习期间，一般前2年是用临床上的病例、现象来说明基础课程中的理论和原理，后期则以基础课程的理论来解释临床上遇到的问题。后期较注重临床实践经验，学生通过每周或隔周跟随导师学习及诊疗，采用床边教学法，以4～ 人为一组，了解全科医疗的病人和全科医疗服务的特点。所有医学生毕业前1年都需接受4～10周的全科医生的理论强化学习，提高物理诊断和临床思维能力。毕业后还需经1年的实习，这其中包括 个月的普通外科培训和 个月的在医院实践培训。合格后才能申请注册，方才具有最基本的行医资格，但是不能单独作为“国家医疗卫生服务体制”的雇佣医生，不能单独开业。而在英国约有50%的医学生会接受再教育成为全科医生，并以此为终生职业，在综合医院或社区诊所等任职。
美国的医学教育与其他国家稍有所不同，是属于本科后的教育，即必须大学本科毕业后，才能申请到医学院学习。其理念是因为医生要照顾病人，年纪轻且缺乏社会经验，而且人格、性格还不稳定[5]。美国医学教育是精英式教育，因而医学院的规模都不大，但其办学条件优越，生源素质高，教育理念先进，每年招生人数稳定。在校期间，前2年学习基础课，后2年学习临床课。基础课教学在医学院进行，以小班教学为主，课程包括生化、药理、解剖、病理、生理、诊断等，同时对医生的职业道德等知识的教育也很重视，教学方法包括课堂讲授及病案讨论等。后2年的临床课在教学医院进行，课程有内科、外科、儿科、妇科、耳鼻喉科、精神科等。美国90%以上的医学院校设有家庭医学系或科，为在校生开设家庭医学即全科医学课程。事实表明，医学院一般都是在4年影响教育中促使学生对全科医学感兴趣，并培养出大量全科医学人才。
2．社区全科医生的毕业后教育
医学院学生毕业后还需接受毕业后再教育，此阶段的培训项目多种多样，但非常重要，很多国家都视其为社区全科医生的核心环节。
澳大利亚的医学院毕业生必须经过毕业后全科医学培训。培训内容包括各类病人的综合管理、预防保健和健康促进、病人及其家庭的连续性保健、与其他社区卫生人员协调合作工作及团队工作等方面的基本知识和技能。培训计划为3年的研究生课程，教学以医院和社区为背景。第一年在综合性大医院进行临床培训，第二、三年在社区全科医疗机构中接受培训和工作，包括基本训练和高级训练，加强和巩固治疗病人的知识及解决复杂和疑难病症的信心。对将在农村社区工作的全科医生还必须增加1年的产科和麻醉专业培训。完成培训后，学生须参加由澳大利亚皇家全科医师教育学院组织的统一考试，合格者将获得全科医师执业资格。
在法国，医学院学生完成前两阶段的医学教育并取得临床和医疗综合证书后才能进入第三阶段的学习[ ]。第三阶段的学习在医院进行，为期3年，类似于住院医生，有工资，但仍然是以学生的身份全日制的在病房工作。完成三个阶段的学习并且通过博士论文答辩，方可获得国家医学博士全科医生证书，此时才可行使社区医生或家庭医生的职能。
在英国，医学院毕业生还需经过1年的临床实践，才能向英国医学会申请注册成为医生；而成为全科医生还需经过3年的毕业后临床培训，培训经费全部由政府提供[1]。该项目目标是培养能在国家医疗卫生服务体制中独立提供基本医疗服务、具有合格知识和技能的全科医生。培训方式有医院轮转、社区医疗服务、长期穿插性社区学习。在医院轮转时，学生主要接受内科、外科和儿科等各专科住院病人的照顾和急诊处理培训。社区训练时采取导师制，一般在全科医生诊所学习，由导师指导传授全科医学的临床实践和重要技能。而长期穿插性社区学习是一种贯穿毕业后教育始终的学习，雅论在哪个医院轮转或哪个阶段，均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。受训者学习结束后，需参加皇家全科医生学院的考试，通过者取得全科医生资格，并可自己选择在社区卫生服务中心或全科诊所等服务。服务期间，每年须提交工作报告，并接受检查评估。
美国医学生毕业后的全科医生实习培训也为3年，即医学生要完成包括家庭医学、内科学和儿科学方面3年的住院医生培训。培训项目以临床技能训练为主，着重于培养解决社区常见健康问题的能力，包括成年人和妇女儿童老人等的常见疾病，并且教给他们分析与解决问题的能力以及与病人沟通相处的能力。实习场所包括教学医院、社会医院和社区家庭医疗诊所等，而教学医院等会在全科医生的培训期间提供每年约2万美元的生活费用。完成3年住院医生的培训后，学员需参加美国家庭医疗专科委员会的严格考试，通过者获得全科医生证书，但证书的有效期为 年[1]。
3．社区全科医生的继续教育
大多数国家对全科医生的继续教育贯穿整个职业生涯。如美国的全科医生证书的有效期为 年，为保证全科医生的学术水平和先进性，要求每名全科医生每年须进行50小时的继续医学教育。可以通过包括国内各地区的课堂教育、刊授、电话和网络教学服务等多种方式完成，并且每 年参加学会组织的资格再认证考试，方可保留全科医生资格。
与美国不同，英国的全科医学继续教育是非强迫性的，但每年仍有约90%的全科医生参加继续教育活动，政府也会给予一定的鼓励，包括物质上的奖励[8]。英国继续教育形式也多种多样，包括大学或学会组织的强化课程或医学新进展、各类学术会议、皇家全科医生学院每年举办的暑假学院等。虽然继续教育不如毕业后再教育那么严格规范，但是其发展趋势与重要作用不可忽视。
澳大利亚医学会为了提高全科医生的业务水平，同样要求已取得执业资格的全科医师必须接受继续医学教育。每年参加一定时间较高层次的学术讨论和学术会议，每年要有4周左右的脱产培训，通过国家组织的定期继续医学教育的考核和评估，合格者才能再次继续执业注册[9]。
二、对我国高校培养社区全科医生的启示
在20世纪80年代末我国的社区卫生服务逐渐兴起，对社区全科医生的培训逐渐成为发展社区卫生服务的一项重要任务。1989年，首都医科大学成立了全科医师培训中心，我国的全科医学培训从此拉开帷幕，并逐渐在全国范围内开展起来。1991年，国家更是提出了应加强全科医学的发展和全科医师的培训，为我国全科医学和社区卫生服务的发展指明了方向。
浙江省卫生医疗现状是城乡社区卫生服务发展和资源配置不平衡。大量的高素质医疗人员集中在县以上医院，而农村社区等基层医技人员十分匮乏。由于受多种因素制约，补充新的医疗卫生人员途径较少，五年制本科临床医学毕业生很难下到乡村和社区等的基层卫生站。在宁波市一些偏远山区、海岛由于缺少医技人员，没有固定的社区卫生服务站点，只能依靠巡回医疗提供社区卫生服务。农村社区卫生发展相对滞后已成为制约农村经济和社会发展、阻碍城乡统筹发展的重要因素。要想从根本上改变农村社区医疗卫生现状，推动基层医疗卫生事业的发展，关键问题是选拔培养合格的、能够满足并适应基层所需的社区全科医学人才。
我国的农村社区全科医学教育起步较晚、经验不足，因而我国高等医学院校非常有必要借鉴国外社区全科医生培养的优秀经验，并结合我国国情得到有益启示。
1．建立个性化的课程体系和强化师资队伍力量
社区全科医生的培养目标，即为农村社区医疗卫生服务第一线培养实用型全科医学人才。在培养过程中，坚持“以素质教育为先导、能力培养为主线、岗位实用为重点”的指导思想，加强全科理念和群体卫生知识及社区卫生能力，强化护理、康复、理疗、药事等多种常用技能的培养，以适应基层医疗卫生工作的需要。
社区全科医生的医学课程体系是提高人才素质和教育质量的重要基础，建立个性化的医学课程能为培养医学生的优秀素质提供良好的平台。科学先进性的课程体系对医学人才的知识结构、素质结构和能力结构是否适应未来的需要，具有非常重要的作用。课程体系的设计应注重系统性、理论性和实用性，并立足于从教师转向学生为主体，从促进知识的掌握转向临床的实践应用为着眼点，并且根据社区服务的特点和社区病人病况的特征，将临床科学的内容与社会医学、心理学等知识有机地结合在一起，形成一个独特的全科医学知识体系。
课程设置基本为三段式，即前2年为公共基础课程+专业基础课程（其中大二短学期设全科医学的社区卫生实践课程），第三年为临床课程，主要采用理论授课+床边教学（根据“每个学生都应该早期接触病人，参与病人的医护工作”的医学国际教育标准，在床边教学中设置一周的床边陪护病人的实践活动）。
为保证全科医生的培养质量，各院校还应该培养拥有专业全科医学水平的理论师资队伍和社区医生队伍。理论师资队伍承担对学生全科医学概论等基础理论学科的教学；社区全科医学的兼职师资队伍，包括临床专科和社区实习基地的带教老师，承担起用系统整体的方法组织临床教学，使医学生形成系统整体的全科思维。还有专门负责全科医学教学管理工作的人员，全面负责全科医学的常规教学管理工作，保证学校全科医学教学工作的顺利进行。
2．建立和发展适合社区全科医生的实践基地
从培养的角度出发，要想做到所培养的社区全科医学人才能够“下得去、留得住、用得上”，在保障教育教学质量的基础上，必须使人才培养越贴近基层越好。为保证新的人才培养模式的实施，就必须研究建立2～3个基层实践教学基地，并充分利用基层卫生机构的实践教学现场，把专业技术教育与素质教育融为一体，提高学生的综合素质和岗位适应能力。例如在美国只有经过美国医学教育联络委员会认可的医院才能开展有关住院医生的培训项目，因而高等院校可选择一些条件较好，适合全科医学人才培养实习的医院或社区卫生服务中心，并规范和建设基地的教学管理与教学条件，这对完善全科医学教育是一项重要任务[10]。
社区教学基地是实施新的教育模式的重要保证。要建好基地，首先要选好基地。我们制订了具体的筛选标准，并根据筛选标准，选择3～5个社区为我校的教学基地。基地一经筛选确定后，我们就积极着手基地的建设，为保证基地建设的质量和长期使用，学校与基地履行契约手续，明确双方责任，实行共建共管。
3．加强毕业后再教育和继续教育的连贯性
由于基础教育和毕业后再教育是培养全科医生的两个非常重要的阶段，缺一不可，不能使两个阶段割裂开来，因而要加强两个阶段的连贯性。各个国家对此也是非常重视，如澳大利亚医科大学提供5年的基础教育后需要再接受3年的全科医学的教育；而法国的高等医学院校更是将基础教育和全科教育相衔接，毕业时就已成为具备行医资格和行医能力的全科医生[11]。因此，我国社区全科医学人才在毕业后，可以通过参加相关机构组织的再教育和继续教育，不断提升业务水平。
4．尝试实施社区全科医生定向培养模式
国外医学教育是非常专业和严格的，许多毕业后的实习医生在接受长达几年的再教育后都选择留在了已经熟悉的实习地方就业。因而我们可以结合我国的农村社区医疗卫生的特点和医学院的教育模式，实施“招生－培养－服务”的“定单式”农村社区全科医生培养模式。“定单式”社区全科医学教育是一种各市县区医疗卫生机构根据当地农村社区人群与个体卫生保健需求，向相关高等院校医学院申请组织定向招生、共同培养和定向服务的医学人才培养模式。
如浙江省部分高校在各级政府的支持下已开展“定单式”的农村社区全科医生培养，并且在招生选拔制度、定向培养就业制度等方面进行了大胆的改革尝试。县区卫生局根据当地农村社区卫生队伍的现况提出培养需求，与承办的高等院校签订委托定向培养协议。承办的高等院校对县区户籍所在地生源实行定向招生，学员毕业后根据协议由各地卫生局统一调配到农村社区的卫生服务机构工作[12]。
高等院校尝试建立三年制农村社区全科医学人才“定单式”招生与培养模式，使学生的知识结构和能力结构符合未来基层岗位的需求，确保所培养的人才能为基层单位所用。同时，也要研究“三年制”学生毕业后接受继续教育的可能，以优化基层医学人才的培养环境。
参考文献：
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[9] 张俊权，裴丽昆. 澳大利亚全科医生培养模式对中国的启示[J]. 中国全科医学，2005，8(11)：1399-1401.
[10] 杨韵菲，张瑾. 对高等医学院校开展全科医学教育的若干思考[J]. 2001， (1)：12-15.
[11] 邵湘宁，聂绍通. 试论我国乡村医生的现状和培养模式[J]. 中医药导报，2005，11(2)： 4- 1.
[12] 蒋健敏，沈清，高榕. 开展农村社区医生定向培养 为新医改提供基层人才保障[J]. 中国高等医学教育，2010(4)：18-20.
[本文系浙江省教育科学规划研究课题“农村社区医学人才‘定单式’招生与培养模式的研究与实践”（SCG113）的阶段性成果]
[责任编辑：余大品]
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发表于 2020-8-12 19:25:32
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