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【摘要】：我国在重建新型合作医疗制度后，合作医疗恢复生机，发展迅速。新农合制度实施以来，参合人口逐年增加，农民参合积极性逐步提高，对新农合的信心日益增强。但当前亦存在农村医疗卫生服务水平低、新农合的逆向选择明显、报销费用偏低、农民受益较小、医疗救助的范围较为狭窄、层次较低等现实困境。出现这些困境的原因主要有：农村医疗保障制度设计不完善；农村医疗保障制度运行过程中各方参与主体执行不力；农村医疗保障制度外部运行环境的制约等.要实现突围，应着重考虑以下方面：加强管理机构与监督体系建设；多种途径筹集农村医疗保障资金；积极推进农村医疗保障法制建设等。
【关键词】：农村医疗保障制度；困境；原因；对策
中图分类号：C979 文献标识码：A 文章编号：1000－2529(2011)06－0098－04
农村合作医疗是我国农村医疗保障制度的主要制度安排。党的十七大报告提出，要改善农村医疗卫生条件，逐步推行新型农村合作医疗制度。近几年，通过重建新型合作医疗制度，合作医疗又重新恢复生机，迅速发展。随着新农合覆盖全部农村地区，这项制度为我国8亿多农村居民提供起了基本医疗保障，广大农民“因病致贫、因病返贫”问题得到了一定程度的缓解。
一、我国农村医疗保障制度改革的现实困境
1.农村医疗卫生服务水平低
很多农村地区医疗卫生资源严重不足，乡(镇)卫生院和村卫生所的设备简陋、落后，村卫生室停留在初级卫生保健和治疗小病小伤的层次上，无法对急症、危症进行有效地救治；卫生技术人员长期缺乏培训，乡村医生、医护人员专业素质不高，不少人达不到应有的业务水平；甚至有个别基层医生诱导患者消费，给患者开大处方、开贵药赚取药品差价，造成医疗费用偏高。
2.新农合的逆向选择明显
逆向选择是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康状况好、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。由于存在“逆向选择”，现在已经参合的家庭也有退出的可能性。2008年调查试点地区农民家庭参合率为83％，其中，33.9％的家庭是为了抵抗疾病风险，31.7％的是希望通过合作医疗受益，34.4％的家庭是由于政府的号召或者随大流或者迫于外界压力等。由于部分家庭参合属于非主动地参与行为，参合动机不明确，一旦环境条件或者政府的重视程度有变化，他们就容易从新型农村合作医疗中退出来。
3.报销费用偏低，农民受益较小
参合农民看病，费用依旧偏高，能报销的费用较低。按照规定，《新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的医药费用不予报销。一些医院给参合农民患者开的药，很多都是那些费用较高的药，恰恰不在《目录》之内，造成参合农民患者能报销的费用偏低。另外新型农村合作医疗主要是以针对农民大病、住院费用的补偿，但是在农村绝大多数农民患头疼脑热等小病居多，患重病大病的居民是极少数，这就使大多数农民缴纳的医疗费用只被极少数的人享用，影响到多数农民参保的信心。
4.医疗救助的范围较为狭窄，层次较低
医疗救助本身的目的是帮助特困人口减轻医疗费用的负担，由于大病病种限定的范围有限，致使很多患有划定病种范围之外的农户无法享受到医疗救助，而绝大多数的多发病、未被划入救助病种之内，使很多患病的贫困人口无法得到救助。我国多数地区的医疗救助服务都设置了起付线，这样就容易造成特困农户无法真正从医疗救助中受益。
二、影响我国农村医疗保障制度运行的原因
1.农村医疗保障制度设计不完善
(1)“大病统筹”模式的制度定位偏差。目前我国的新农合选择以大病统筹为主的“福利型”医疗保障模式。大病统筹模式遵循“互助共济，风险分担”的原则，参保人员出一定比例的保险基金，依靠集体资金的扶持和乡镇政府财政投入的引导，根据当地实际情况对特定范围的大病、重病住院医药费按规定予以报销，补偿水平较高，一般医疗费用自付。其基本思路是，新农合筹资水平十分有限，只能集中财力解决主要矛盾。以大病统筹为主，符合农民的利益和需求，也符合重点保障风险损失小于经济损失的保险原理。但事实表明，这种制度设计存在着偏差：“保大病”的定位容易导致“重医疗、轻预防”的结果，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的；从医疗卫生投入的绩效看，对大病的医疗干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的预防干预；“保大病”的定位容易产生“逆向选择”，毕竟患大病、重病的只是少数人，多数人长期不受益，必然影响继续参保的积极性，最终可能会影响到新农合制度的可持续发展。
(2)筹资制度设计不完善。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。筹资是关系到新型农村合作医疗能否可持续发展的关键，它是新型农村合作医疗制度建立和持续发展的根本。由于新型农村合作医疗基金筹资制度不完善，使得缺少足够的资金来源以应付患者高额的医疗补偿。为了保证专项基金“收支平衡”，不得不限定报销范围，新型农村合作医疗对医疗新技术、新疗法和新药品涵盖较少，不能保证农民群众日常看病的需求。新型农村合作医疗制度的筹资机制还存在明显的缺陷和不足，不仅筹资水平低、筹资渠道不畅，中央政府出资明显偏少，地方政府出资不明确，县级政府财政压力大，乡村集体经济组织的支持难以保证；而且在农民个人筹资方面由于对“新农合”存在不信任，对政策的稳定性持有怀疑，同时当前合作医疗补偿、管理、服务与农民的愿望存在一定差距，影响到农民参合的积极性。
(3)补偿制度设计不合理。新型农村合作医疗补偿机制的设计方面还存在一些不尽完善的地方，如各地在实施新型农村合作医疗的过程中，纷纷对起付线、封顶线、报销范围等作出规定，即在新型农村合作医疗的制度设计中，一般都规定参合农民要进行报销须医疗费用超过一定水平才给予补偿，而且各地在实行医疗补偿时一般实行分段补偿办法以控制病人流向和医疗费用。农民在就医过程中应根据病情需要用药，相当部分处方药物不在基本用药目录之列，不能进入报销补偿的范畴，这就造成了实际医疗费用与规定的报销范围的错位，降低了农民的医药费报销比例；从实践看，因为起付线的设置使得参合农民就诊、住院多了一道门槛。有些地方的农民虽参加了合作医疗，但却因无力支付起付线以下的医疗费用，对医院治疗望而却步，有病依然得不到医治，享受不到合作医疗的益处。而面对大额医疗费用，新型农村合作医疗的补偿只是杯水车薪，抗风险能力差，这不仅会影响农民的参合积极性，而且对合作医疗基金的使用效率也会产生连带影响，最终势必会影响整个制度的顺利运行。
2.农村医疗保障制度运行过程中参与主体执行不力
(1)政府职能作用发挥不充分。新农村医疗保障制度是 由政府组织、引导、支持来实施和推行的，政府是管理新农合的主体，它承担着新农合制度实施的制度设计职能、组织引导职能、财政支持职能和管理监督职能。从各地的试点情况看，政府的相关职能作用尚未充分发挥出来，政府在推动新型农村合作医疗制度发展的过程中还存在着诸如宣传不到位、监管不力、立法滞后等问题。新型农村合作医疗的相关政策信息，特别是与农民利益紧密相关的报销方案等信息还是没有很好地传递到农民那里。农民对新型农村合作医疗制度还缺乏全面的了解。我国新型农村合作医疗制度在政府监管方面还存在着诸多不足，如管办不分、监督主体缺乏、基金管理不完善、各级管理经办机构人员不足、办事效率低下等。新型农村合作医疗基金在筹集和运行过程中仍存在着被挤占、被挪用、被贪污的风险。
(2)农民参与意识不足。在实际运行过程中，农民对新农村医疗保障制度的内心认可程度和信任程度不够，热情不高。原因包括农民对合作医疗制度的信任程度、对政府和医疗机构的信任程度以及农民的消费习惯和消费水平等多种因素。农民参与新型农村合作医疗制度的热情主要取决于参加后是否能够获得保障以及获得保障的多少，由于现有新型农村合作医疗“大病统筹”的补偿模式，对病种范围有严格限制，使得参合农民的受益面窄，而且就算可以享受报销，报销额度还是与农民的期望值有很大的差距，很多农民觉得参加合作医疗并不能享受到太多优惠，医疗负担并没有得到大幅减轻。另外，我国农民的健康投资意识亦明显缺乏，对于疾病可能带来的风险，更多的是选择漠视，而没有把它纳入日常消费计划。农民互助共济的意识缺乏，一些青壮年的家庭，身体健康状态好，认为参加了合作医疗，自己也得不到优惠，只是白白做贡献；而另一些经济条件较好的家庭认为合作医疗保障水平不能满足自己的要求，宁愿选择商业医疗保险。
(3)定点医疗服务机构行为不规范。在整个新型农村合作医疗制度的运行过程中，定点医疗机构具有举足轻重的地位，它既是合作医疗系统的重要组成部分，又是贯彻落实新型农村合作医疗制度的前台和“载体”。目前新农合最普遍的定点医疗机构是乡镇卫生院，其医疗服务基础设施条件普遍比较差，基层卫技人员技术水平普遍较低，医疗条件已不能满足大部分农民的医疗需求，造成乡镇医疗卫生资源不能充分利用，医疗服务利用率低下。新型农村医疗保障制度的监督系统并没有十分明确地规定医疗机构内部的监管。实际运作中，在某些服务人员自身控制能力不强的情况下，极有可能会出现村医或乡镇合作医疗管理人员套取家庭或个人账户资金，贪污挪用农民医药费等营私舞弊、行贿受贿的腐败现象。另外，为了定点医疗机构的自身利益，不少医疗机构药价虚高。一些药品按规定进行报销，扣除补偿的部分，其实际花费的成本比在药品超市的价格还要高。正因为如此，医疗机构变成“新农合”的最大赢家，农民实际受惠程度不高。
3.农村医疗保障制度外部运行环境的制约
(1)农村经济发展水平低。新型农村医疗保障制度也是在整个农村经济社会文化发展的大环境之中的，它的发展、变化受到农村经济发展水平的影响和制约。农民收入水平低，制约了农民对医疗保健的支付能力。资金筹集乏力是农村新型合作医疗制度运行存在障碍的重要原因。虽然农村居民医疗保健消费意识逐渐增强，但是消费水平依旧很低，医疗保健消费在不少农村地区依旧是“奢侈品”。
(2)农村药品市场不规范。近年来，因药品生产和流通企业过多、过滥，药品企业及药品质量的参差不齐，药品销售的虚高定价和大回扣现象，直接推动了药费的过快上涨。药品、医疗器械生产经营者为了占领市场，扩大市场份额，不得不和医院达成协议，把价格折扣或非法回扣作为给予医院的报答，而这些“折扣”、“回扣”费用最终又会落在药品的零售价格上，致使药品定价虚高。
(3)缺少立法规范。从实践看，尽管我国新型农村合作医疗制度已经在全国各地试点多年，并且从2008年开始已经在全国各地农村普及，但到目前为止，我国还没有一部关于新型农村合作医疗制度及实施的法律、法规，国家还没有把新型农村合作医疗纳入强制实施的法律范畴，新型农村合作医疗的法律地位尚不能得到确认。多年来，指导我国新型农村医疗保障工作的多是由国务院以及有关部委发布的政府文件，这些文件中，多是一些指导性文件，不具有强制性或仅有弱强制性，这对于保障该制度的有效、长久实施非常不利。在没有以法律的形式进行规范的情况下，政府对新农合财政支持的不确定性有可能给新型农村合作医疗制度的可持续运行带来隐患。
三、我国农村医疗保障制度改革困境的突围
1.加强管理机构与监督体系建设
(1)成立专门的监管机构。现阶段卫生管理部门是新型农村合作医疗以及卫生服务提供方的领导机构和管理机构，在合作医疗的实施过程中，卫生管理部门作为主管单位是不适宜同时作为监管机构的，因此应成立专门的监管机构对卫生服务提供方进行监管。建议设立新型农村合作医疗监督委员会，成员可以由各方代表共同组成，包括处于第三方地位的人大代表、政协委员，以及执行主体的有关部门负责人和受益方的参合农民代表，对合作医疗运行实行全程监督，并定期向合监委汇报工作，主动接受监督，同时在政府办、卫生局、合管办和各定点医疗机构分别设立举报监督电话、意见箱，全方位接受群众监督。
(2)加强基金监管。合作医疗基金是农民的“保命钱”，是农村医疗保障制度的基础，因此对基金要加强监管。全程监管基金运行，按照封闭运行的要求，设立合作医疗基金的专门账户，确保每一款基金都专项用于农村医疗保障；医疗资金收支、管理等方面的监督审计不应由某一个部门负责，以防止监守自盗的情况，应由财政、监察、审计等部门共同合作，对违规行为要严肃查处；定期将基金收支情况，合作医疗补助等事项作为政务公开、村务公开的重要内容向本辖区内参合农民公开。
(3)强化医疗机构监管。定点医疗机构在新型农村合作医疗制度中具有举足轻重的地位，它既是医疗卫生服务的提供者，又是医疗费用支出的源头，又是合作医疗基金支出的“守门人”，其服务能力、服务质量和服务行为直接影响合作医疗的开展。因此需要对其从参合农民接受治疗开始的各个环节进行监督。政府主管部门与定点医疗机构签订服务责任书，明确定点机构违规应承担的责任和处罚。对医疗费用和自费药品占住院药品费用比例进行随时监测；强化其医疗服务意识，规范其医疗服务行为，确保其为参合农民提供规范、质优、价廉的医疗服务。
(4)全面推行信息化管理，提高管理监督效率。建立实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统，使参合人员可以通过网络等多种信息渠道了解到费用明细、报补信息、药品及医疗服务价格等信息，使医疗保障运行全程公开透明。
2.多种途径筹集农村医疗保障资金
新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。合理筹资机制实质就是明确政府、集 体、个人三方的责任和义务。合作医疗保险基金的筹集应该由农村居民个人、农村经济组织、政府等多方主体共同分担，至于各方的具体筹集标准，并不能实行全国范围内统一固定的模式，而应参考各地经济发展水平，结合所在地农民群众的经济承受能力来具体确定。合作医疗保险基金应该具有较为稳定的资金来源，所以各级政府在制定农村合作医疗保险法规规章时，可以考虑为了避免主观随意性，对地方各级人民政府的财政支持规定一个最起码的比例限额或者适当的浮动幅度；同时，农民的自主筹资是建立高效稳定筹资机制的关键。因此需进一步向农民宣传农村医疗保障制度的相关政策，培养农民的新农合主体意识，不断提高农民的参合率。要积极探索其他筹资渠道，强调投入机制的多元化，在确保各级政府资助的资金和农民个人自己缴纳资金之外，国家还应该通过税收杠杆，鼓励企业、社团等对农村医疗卫生事业进行财产捐助，对为新型农村合作医疗事业做出突出贡献的企业以及团体在规定范围内给予相应的政策倾斜，以此为新型农村合作医疗制度广开筹资渠道。通过以上几种途径扩大筹资渠道，这些社会化、市场化的措施对统筹或转移支付部分资金有着积极作用，通过多方合作可提高抗风险能力，能确保农村医疗资金的充足，进而增强农村居民对制度的信心。
3.积极推进农村医疗保障法制建设
我国至今没有一部法律法规对农村医疗保障制度的运行、监督等问题作出规定，没有强有力的法律手段来明确保障参合农民应该享有的权利。要使农村医疗保障制度可持续地发展，取得广大农民群众的信任，关于农村医疗保障的法律法规就必须尽快出台。
要保证我国农村医疗保障制度有法可依，规范运行，按照综合立法模式的要求，首先要做的就是制定农村医疗发展的综合性法律规范，即尽快制定《农村社会保障法》，为保障其权威性应由全国人大常委会制定，赋予法律的效力，其主要内容应是针对农村社会保障制度的整体目标与规划，明确各方主体应遵守的原则、规定农村社会保障的主要内容及形式、管理体制、资金来源与发放、社会保障的监督、法律责任等方面；其次对于农村医疗保障制度的具体实施规则就需要国务院根据《农村社会保障法》的要求制定《农村医疗保障条例》，通过对农村医疗保障主要法律规定的具体化来增强其可操作性；最后要把农村医疗工作落到实处，要重视地方性法规的建设。因为农村医疗保障制度的实施环境归根到底还是在广大农村地区，真正能起到实际主导作用的还是所在地地方政府。所以各地方政府因地制宜地制定具体实施细则对农村医疗保障制度的最终实效有决定性作用。在不与全国性法律、法规相抵触的前提下，各地政府应充分结合本地农村的自然条件、历史条件和经济发展的实际情况，制定出能让农村医疗保障制度发挥最大制度优势的地方性法规、规章，以提高本地农村医疗保障水平。
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