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中图分类号：R197.38 文献标识码：A 文章编码：1003-2738（2011）11-0369-01
【摘要】：随着信息化社会的到来、医疗保健体质的改革和网络技术的发展，电子病历的应用日益迫切。本文介绍了电子病历应用的意义、电子病历的发展，以及发展中面临的问题及其解决方法。
关键词：电子病历；标准化；安全性
一、电子病历的概念及意义
电子病历是由医务人员记录的有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它并不只是目前的纸质病历向电子媒体的简单移植,而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理,除信息共享更充分、使用更方便外,它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能。
应用电子病历的目的和意义并不仅在于要取代纸张病历，其发展的目标更在于加速病人的信息流通，在应用信息层面上消除不同医院的界限和医院与非医院的界限，事与患者健康相关的信息资料更加利于患者的康复，从而起到提高工作效率和提高医疗质量，以更好的服务于临床、教学、科研、社会、远程教育及远程医疗，从更深层次上讲，电子病历是保证医院信息系统长期稳定发展的基础，是医院信息化发展的必然趋势。
二、电子病历的发展及现状
在电子病历的发展中具有里程碑意义的是20世纪80年代中期美国政府为退伍军人事务部开发的分散式医院通讯系统。分散式医院通讯系统实现了所有的退伍军人医院共享医疗信息,至今仍有很大的应用价值。分散式医院通讯系统的成功应用,使软件开发商和政府发现了电子病历巨大的市场价值和应用前景。1997年美国前总统克林顿制定了政府电子病历行动计划,把电子病历作为全民健康保障的重要措施,并于1999年设立政府电子病历课题。此后,英国、德国、日本等国,都投入了大量的人力和物力,使电子病历的功能得到不断的发展和完善。
电子病历的智能化服务功能开发推动了电子病历的发展,电子病历系统已在欧美等发达国家应用于科研的文献检索、临床决策、医疗研究设计与统计设计、医疗教育、健康评估、慢性疾病检索、病历与医学文献的连接导入知识分析系统；同时智能化电子病历系统还应用于患者服务,如社区医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料追踪、人群预防医疗追踪、人群/个体危险因素指示、患者满意度追踪、患者健康教育指引、因特网患者信息查询系统。电子病历的功能很快得到延伸,保险公司从电子病历系统获得费用合理性的自动评估,并直接与费用支付系统对接,实现不同保险种类的自动结算。另外,医疗保险公司通过对人群疾病的分布、费用支付情况等参数,调整保险种类及机构,寻找既满足大众要求,同时又使保险公司受益的合理方案，产生了保险辅助决策分析系统。
在我国医院于20世纪80年代末开始开发和应用医院信息系统,经过十几年的发展和普及,已初具规模。许多医院现已经建立起来了自己的独立的电子病历系统，他们在建立自己的电子病历系统过程中采用了不同的方式，有的是依靠企业提供的技术来建立，有是依靠医院所附属的学校所开发的。
三、电子病历应用的问题及其解决措施
电子病历系统若能发挥最大的价值，便有做到信息数据的共享和反复利用。而实现这一目的电子病历的标准化最为重要。国外的大量研究和实践经验表明，如果电子病历不是应用同一种明确的模板，便不具有良好的结构化形式，那么这种电子病历形态的数据便不具有以上所列的多种用途，如在各个医院之间交换数据，进行医疗共享，保险公司从中获得信息等。在病历结构的标准化等综合方面,美国的HL7组织正在制定相关标准如CDA，以满足大范围通用性交互的需求，其他的国际标准如国际疾病分类、国际医学数字图像输出标准等。
但是反观中国现在医院应用的电子病历，其开发者多种多样，有的是医院与商家共同开发，有的是医院所附属的学校共同开发，在电子病历之间并没有统一的模式，更不用说信息的共享，以及与保险公司的联合。
因此电子病历应在国家的干预下统一规划，统一制定标准，先在某些专科医院、综合性医院进行试点组织医疗管理机构、临床专家、电子病历开发公司、保险公司等共同对电子病历的标准及实用性、安全性等进行认证，进而推动电子病历的应用。先形成省，市内医院中的电子病历的统一化，方便市民的就医，养老等方面的需求。等到技术和时机成熟时再进行全国范围内的统一化。
可喜的是今年上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。据悉，上海市所有设置床位的三级医院，长宁、闵行、闸北三个试点区和区内二级甲等综合医院将都参加试点工作，此外，有较高积极性的非试点区二级甲等综合医院也可以报名参加。
现在实现电子病历的软硬件技术已经具备，现在应该建立起电子病历的规划化，标准化框架。通过上海的试点，将积累足够的经验、成功的模式进行推广。
同时当患者在一个医院建立电子病历时对于病人信息的保密工作同样是我国电子病历应用和推广中另一个重要问题。
如果病历信息的安全性得不到保证,就不能保证信息的正确性、完整性和严格性,如果用户的个人隐私信息得不到严格的保护,电子病历系统就不会被患者接受。所以安全性的好坏是电子病历系统的一个决定性因素。然而电子病历的安全性会受到多方面的威胁,主要有:内部人员的偶然泄漏、内部人员的越权访问、外界非授权者的入侵破坏、外界环境和系统故障的影响等。
针对来自不同方面的安全性威胁,我们必须采取不同的防御手段，主要应该采取管理和技术相结合的方法,再加以法律等方面的辅助。大致包括以下几方面：
1.对用户进行分级授权控制。操作用户只有通过身份验证才可以进入病历系统,不同级别的操作者应享用不同的操作权限,操作者各自不能访问授权之外的信息,更不能进行无关操作。
2.严格实行安全责任制,增强操作者的安全意识,确保病历信息不被使用者向外部无关人员泄漏。
3.保证数据的完整性和精确性。在保证病历信息的实时性的同时,从技术上做好系统设计和管理的完整性工作,避免对信息未经授权的有意或无意的修改,并保证病历信息的前后一致性和不同部分的一致性。
4.对访问操作进行审计跟踪,以确保用户操作的正确性。按时间顺序记录用户和系统行为,在系统遭破坏或误操作后能进行恢复。
5.进行合理的数据备份和灾难恢复,以应付外界或系统故障对病历信息带来的破坏。
6.保证网络存取和传输的安全性。在网络环境下,要防止来自内部和外部的非法操作和入侵,如采用防火墙、数据加密、数字签名、分层安全防范等。
7.提供法律和机构组织上的保障。如制定相关安全法律法规、成立相关组织机构,在保证电子病历的合法性前提下,保护其安全性不受侵犯。
综上所述,我们认识到在我国电子病历的研究发展任重道远,同时也具有巨大的发展空间。我们要在借鉴和采用部分国外通用标准的基础上,逐步制定符合中国实际的医学信息标准。同时应该全面普及计算机操作技术和计算机应用知识。在电子病历建设上统一规划,明确系统建设目标,着眼长远发展。
参考文献：
[1]王灿钰,赵家骜.网络时代的电子病历.医学信息，2001（8）。
[2]伊静萍,赵健.电子病历应用问题探讨.中国病案，2003（4）。
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